Nowoczesne leczenie cukrzycy typu 2: sukces medycyny czy nowe wyzwania?

Na początek wyjaśnijmy, czym jest cukrzyca typu 2 – co takiego dzieje się w naszym organizmie – że dochodzi do rozwoju tej choroby? 

Cukrzyca typu drugiego jest chorobą przewlekłą i charakteryzuje się nieprawidłowym metabolizmem glukozy. W efekcie organizm nie wykorzystuje glukozy, a jej poziom we krwi jest nieprawidłowo wysoki. Wiąże się to z wieloma konsekwencjami, bo glukoza we krwi działa jak toksyna, która uszkadza komórki naczyń i narządów. Generuje to problemy obciążające cały organizm, zwłaszcza układ sercowo-naczyniowy i nerki. 

Glukoza, żeby mogła zostać zmetabolizowana, potrzebuje insuliny. Spotkałam się z porównaniem, że insulina działa jak klucz, który otwiera drzwi komórki, dzięki czemu do środka może wejść glukoza. Czy to trafna analogia? 

Tak. Glukoza i insulina to dwie cząsteczki bezwzględnie ze sobą związane. Jeżeli brakuje insuliny, jest jej za mało lub istnieje jakaś nieprawidłowość w tej cząsteczce, to glukoza nie może zostać dostarczana do komórki i prawidłowo zmetabolizowana. Wówczas brakuje właściwego odżywienia wszystkich komórek i w efekcie rozwijają się powikłania choroby cukrzycowej. 

Kto najczęściej choruje na cukrzycę typu 2? 

Choroba ta najczęściej rozwija się u osób po 40. roku życia, które mają nadwagę lub otyłość oraz dodatkowe problemy, takie jak zaburzenia lipidowe czy nadciśnienie tętnicze. Ryzyko rozwoju choroby rośnie również wtedy, gdy cukrzyca była rozpoznawana u rodziców i/lub dziadków. Wzrasta także wraz z wiekiem, dlatego po 40. roku życia wszyscy powinniśmy kontrolować glikemię, czyli mierzyć sobie poziom cukru. Oczywiście nie oznacza to, że przed 40. cukrzyca nam nie grozi. Aktualnie dużo „świeżych” rozpoznań obserwujemy u osób 20-30-letnich. Ma to związek z siedzącym trybem życia i spożywaniem ultrawysoko przetworzonego jedzenia o dużym ładunku energetycznym. 

Do niedawna w leczeniu cukrzycy typu 2 stosowana była głównie metformina. Czy teraz już się od niej odchodzi?

Metformina jest starym lekiem, stosowanym już od wielu lat. Jej mechanizm działania jest złożony, polega na przełamywaniu insulinooporności w tkankach obwodowych, zmniejszaniu produkcji glukozy przez wątrobę poprzez hamowanie glukoneogenezy oraz zmniejszenie wchłaniania glukozy w jelitach. Przyjmuje się ją doustnie, stanowi więc prostą formę terapii, w której łatwo dobierać dawki w zależności od wyników glikemii. Natomiast siła tego leku, jeśli chodzi o normalizację glikemii, określana jest jako umiarkowana lub słaba. Dlatego zaczęto poszukiwać terapii, które dawałyby zdecydowanie lepsze efekty, a jednocześnie pomagały chronić przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi i nerkowymi. I takie terapie już dzisiaj mamy. Chociaż warto pamiętać, że metformina nadal jest szeroko stosowana i jest potrzebna. Nie uciekamy od tego leku. 

Wspomniała Pani o nowych terapiach, czy chodzi o słynny semaglutyd, który stał się teraz bardzo modny? 

Tak, semaglutyd należy do grupy leków inkretynowych. To nowoczesna cząsteczka obecna w diabetologii od prawie 10 lat. Lek ten możemy stosować albo iniekcyjnie, albo doustnie. Zastrzyk wykonuje się raz w tygodniu, natomiast tabletki pacjent przyjmuje codziennie. Semaglutyd jest teraz rzeczywiście bardzo popularny ze względu na spektakularne efekty, jakie daje jego zastosowanie. 

Co zdecydowało o tym, że leki zawierające semaglutyd stały się przełomowe? 

Przesądziły o tym duże badania kliniczne oparte na nowoczesnych wytycznych. Dowiodły one, że leki te nie tylko normalizują glikemię i zmniejszają masę ciała, ale również są bezpieczne pod względem ryzyka sercowo-naczyniowego. A nawet więcej niż bezpieczne, bo wykazują korzystny wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Mamy badania RWD (Real World Data), które pokazują na bardzo dużych grupach, że stosowanie leków takich jak semaglutyd pomaga chronić pacjentów z cukrzycą przed powikłaniami. A mówimy o tak poważnych powikłaniach jak zawał serca czy udar mózgu, które są zagrożeniem dla życia. Zależy nam, żeby pacjenci z cukrzycą typu 2 jak najdłużej żyli w poczuciu zdrowia, byli aktywni zawodowo i społecznie. Chcemy, żeby mogli normalnie funkcjonować i dożywać sędziwych lat – tak jak osoby bez cukrzycy. Z badań wynika, że leki inkretynowe, takie jak semaglutyd, zdecydowanie w tym pomagają.

W jaki sposób działa semaglutyd i inne leki z tej grupy?

Semaglutyd jest lekiem hormonalnym. Naśladuje on hormon GLP-1 naturalnie występujący w jelicie cienkim. W konsekwencji stymuluje wydzielanie insuliny, poprawia insulinowrażliwość (czyli pomaga w tym, żeby glukoza była efektywnie wbudowywana do tkanek), a ponadto spowalnia opróżnianie żołądka i hamuje apetyt. Lek ten wpływa również na ośrodkowy system nerwowy, przede wszystkim hamując układ łaknienia. Jednak to nie wszystko – pomaga też w skupianiu uwagi, a nawet odgrywa pewną rolę w kontroli uzależnień w tym uzależnienia od alkoholu. Widać zatem, że punktów uchwytu działania jest wiele i są one synergistyczne, to znaczy, że łączny efekt jest większy niż suma pojedynczych działań. 

A dlaczego organizm sam nie wydziela wystarczających ilości hormonu GLP-1, o którym Pani wspomniała? 

Istotną rolę odgrywa nasz obecny styl życia. Postęp cywilizacyjny sprawił, że większość czasu spędzamy na siedząco. Brakuje nam aktywności. A z drugiej strony mamy nieograniczony wręcz dostęp do jedzenia. Być może te zmiany cywilizacyjne sprawiły, że zapotrzebowanie na GLP-1 wzrosło. I dziś prowadząc siedzący tryb życia, potrzebujemy go więcej, niż organizm jest w stanie wyprodukować. 

Można się spotkać z opiniami, że semaglutyd powoduje jadłowstręt, sprawia że człowiekowi w ogóle nie chce się jeść. Czy to dobrze, czy źle? 

Na to pytanie nie ma jednej właściwej odpowiedzi. Jeżeli mamy pacjenta z cukrzycą i otyłością, który ma problemy z przejadaniem się, to niechęć do jedzenia pomoże ograniczyć ilość spożywanych kalorii. I to jest dobre dla pacjenta, bo korzyści przeważają nad ewentualnym ryzykiem. Aktualnie w diabetologii (i w ogóle w medycynie) skłaniamy się do tego, by personalizować terapię. W przypadku leków inkretynowych mamy wiele dawek leku. Dzięki temu możemy indywidualizować dawkę inicjującą, docelową, podtrzymującą i redukcyjną. To bardzo ważne, bo jak już wspominałam, cukrzyca jest chorobą przewlekłą i wiąże się z bardzo długim procesem leczenia. Gdy trafia do mnie pacjent z cukrzycą typu 2, zawsze mówię, że od teraz jego życie będzie wiązało się z regularnymi wizytami u diabetologa. Choroby metaboliczne, a zwłaszcza cukrzyca, często przebiegają z okresami zaostrzenia i remisji. Na przestrzeni lat pokazują różne twarze. Dlatego czasem potrzebna jest eskalacja, intensyfikacja terapii. A w innych okresach (np. w wieku geriatrycznym) deeskalacja, czyli zmniejszenie dawki leków.

Są osoby u których stosowanie leków inkretynowych powoduje silne objawy niepożądane. Co wtedy? 

Jeśli chodzi o objawy niepożądane, to zwykle pojawiają się one w dniu przyjęcia leku. Zatem w przypadku semaglutydu w iniekcjach – raz w tygodniu. Pacjenci najczęściej zgłaszają symptomy nieżytu żołądkowo-jelitowego, czyli skurcze brzucha, uczucie przelewania w żołądku, biegunki, zaparcia, czasem wymioty. Ważne jest, żeby lekarz na początku terapii poinformował pacjenta, że takie problemy mogą się pojawić oraz co należy zrobić, żeby te objawy niepożądane ograniczyć. Pomaga w tym np. wykluczenie z diety pokarmów tłustych i ciężkostrawnych. Należy też dbać o odpowiednie nawodnienie, czyli wypijać przynajmniej 2 litry wody dziennie. Z mojego doświadczenia wynika, że większość pacjentów jest w stanie zaakceptować te objawy niepożądane. Jeśli weźmie się pod uwagę korzyści, takie jak prawidłowa glikemia, kontrola masy ciała, zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo naczyniowych, to zyski przeważają nad ewentualnymi stratami.

Wspominała Pani, że cukrzyca to choroba przewlekła, a leczenie trwa do końca życia. Czy to oznacza, że gdy już zaczniemy brać semaglutyd, będziemy musieli stosować go do końca życia w coraz większych dawkach? 

O tym, jaki model terapii wdrożymy u pacjenta i na jak długo, decyduje odpowiedź organizmu na zastosowane leki. Nowoczesne leczenie semaglutydem w połączeniu z modyfikacją stylu życia może prowadzić do remisji (wycofania się) choroby. Uzyskujemy dobrą kontrolę glikemii i redukcję masy ciała, ale to nie oznacza, że pacjent wyzdrowiał. Diagnoza zostaje. Możemy natomiast w sposób spersonalizowany modyfikować leczenie, czyli możemy na jakiś czas odstawić leki inkretynowe. Jednocześnie pacjent pozostaje pod kontrolą diabetologa. Trzeba monitorować nie tylko poziom glikemii, ale również wykonywać inne niezbędne badania takie jak lipidogram, kwas moczowy, kreatyninę, kontrolować masę ciała oraz ciśnienie tętnicze. Wszystko po to, by w razie potrzeby znów wdrożyć farmakoterapię. 

Nowoczesne leki na cukrzycę biorą nie tylko diabetycy, ale również osoby, które chcą schudnąć. Czy takie zastosowanie ma sens?

Semaglutyd jest przeznaczony dla pacjentów z zaburzeniami metabolicznymi, a jednym z tych zaburzeń jest otyłość. Jeśli pacjent zgłasza otyłość, jako problem zdrowotny, przychodzi z tym do lekarza, to oznacza, że potrzebuje pomocy, bo sam nie daje rady. W tym wypadku zastosowanie semaglutydu jak najbardziej ma sens. Mamy również dane, które pokazują, że przyjmowanie leków inkretynowych, w stanach przedcukrzycowych, chroni przed rozwojem cukrzycy. I to jest nasz cel. Im więcej osób uniknie choroby, tym lepiej.

Zmiana wyglądu osoby stosującej semaglutyd jest bardzo spektakularna. I nie chodzi wyłącznie o to, że zmienia się sylwetka. W internecie możemy poczytać, jakie zmiany pojawiają się w wyglądzie. „Inkretynowa twarz” to zapadnięte policzki i skronie, wiotka skóra, głębokie zmarszczki… Z czego to wynika? 

Leki inkretynowe bardzo dobrze wpływają na skórę. Jest ona bardziej nawodniona, nabiera blasku. Moi pacjenci często zgłaszają poprawę wyglądu i funkcji skóry w czasie terapii semaglutydem. A z czego mogą wynikać negatywne zmiany w wyglądzie twarzy? Ze zbyt gwałtownej utraty masy ciała. Chudnięcie to dla naszego organizmu stres. Dlatego też terapia powinna być tak prowadzona, żeby organizm adaptował się na bieżąco do zmieniających się warunków biologicznych naszego ciała. Cele terapii muszą być realne i nieobciążające. Nie chcemy, żeby pacjent, który waży 120 kilogramów nagle schudł do 60. Przy tak dramatycznych redukcjach mamy bardzo duże ryzyko efektu jojo, jeśli tylko zmniejszymy dawkę leku. Dlatego spadek masy ciała powinien być stopniowy, powolny. Wówczas tkanka skóry właściwej ma szansę dostosować się do nowych warunków. Poza tym, konieczna jest zmiana diety, aktywność fizyczna, najlepiej na świeżym powietrzu, suplementacja witamin, jeśli występują niedobory. Szczególnie suplementacja witaminy D. Wówczas organizm na pewno poradzi sobie z nowymi warunkami biologicznymi. 

A czy efekty odchudzania można utrzymać bez leku, czy musimy go brać już zawsze, żeby nie przytyć?

Wszystko zależy od determinacji. Jeśli w trakcie terapii pacjent nauczy się nowego stylu życia, włączy aktywność fizyczną, zdecydowanie obniży kaloryczność diety – to po osiągnięciu docelowej masy ciała możemy odstawić leki. Trzeba jednak przyznać, że po odstawieniu semaglutydu niewielu pacjentów jest w stanie przestrzegać wszystkich zaleceń związanych z dietą i stylem życia. Często udaje się to przez pół roku, rok, a potem wracają do wyjściowej masy ciała i znów trafiają do naszego gabinetu. To pokazuje, że leczenie choroby otyłościowej musi być przewlekłe i są pacjenci, którzy stale powinni przyjmować dawkę podtrzymującą. 

Leki inkretynowe są stosowane od niedawna. Skąd wiadomo, jakie będą tego długofalowe skutki? 

Mamy za sobą kilka lat obserwacji i stosowania tych leków na bardzo dużych populacjach. Regularnie publikowane są wyniki dużych, międzynarodowych badań wskazujące na bezpieczeństwo stosowania tych leków. Stąd wiemy, że terapia jest bezpieczna również w długiej perspektywie. Ogranicza ryzyko sercowo-naczyniowe takie jak: zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca, zawał serca, udar mózgu, miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych oraz spowalnia nasilenie przewlekłej choroby nerek. To są twarde dane na bardzo dużych populacjach, uzyskane w wieloośrodkowych badaniach prowadzonych w wielu krajach na całym świecie. 

Ostatnio pojawiły się doniesienia, że semaglutyd może powodować uszkodzenie nerwu wzrokowego i utratę wzroku? Czy to prawda?

Cukrzyca jako choroba przewlekła może generować odległe powikłania. Jednym z takich problemów jest cukrzycowa choroba oczu, rozwijająca się na tle wieloletniej, często źle lub bardzo źle kontrolowanej cukrzycy. Na tle zaawansowanej retinopatii, zaawansowanej jaskry, czy obrzęku plamki może rozwinąć się ślepota. Natomiast, jeśli chodzi o korelację zastosowania semaglutydu i występowania niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego to w jednoośrodkowym badaniu obserwacyjnym stwierdzono taką zależność. Obserwacja ta została pogłębiona o dużo większe dane i ich analizę, w których podtrzymano jej występowanie. Ryzyko to jest jednak nieznaczne i wymaga dalszych badań obserwacyjnych.

Leki inkretynowe to nie jedyna nowość w leczeniu cukrzycy. Stosuje się również tzw. flozyny. Jakie są ich atuty? 

To jest kolejna grupa bardzo dobrze ocenianych leków dla chorych z cukrzycą typu 2. Mają one zupełnie inny mechanizm działania niż leki inkretynowe. Wpływają na pracę układu moczowego i powodują glukozurię. Oznacza to, że cukier, który znajduje się w osoczu, jest usuwany wraz z moczem z organizmu. Zatem nie krąży we krwi i nie uszkadza śródbłonka naczyń. Flozyny zyskały na znaczeniu, ponieważ okazało się, że dobrze działają aż w trzech obszarach: w diabetologii, kardiologii i nefrologii. Zaczęło się od diabetologii. Pierwszym badaniem było Badanie Empa-Reg Outcome, które wykazało skuteczność i bezpieczeństwo na populacji siedmiu tysięcy pacjentów. Były to osoby z cukrzycą typu drugiego, które miały liczne obciążenia. Były albo po udarze mózgu, albo po zawale serca lub miały miażdżycę zarostową tętnic kończyn dolnych. Ta grupa bardzo chorych pacjentów odniosła bardzo dużą korzyść z terapii flozynami. Kolejne badania dotyczyły zastosowania leku w niewydolności serca. Udowodniono w nich, że pacjenci z niewydolnością serca przy zastosowaniu flozyn redukują ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Zyskaliśmy szerokie badanie kardiologiczne dla chorych z niewydolnością serca. Następnym badaniem objęto obszar nefrologii, gdzie okazało się, że leki skutecznie hamują postęp przewlekłej niewydolności nerek. Obecnie mamy triadę, czyli zarówno diabetolodzy, kardiolodzy jak i nefrolodzy wybierają ten sam lek w leczeniu kilku problemów zdrowotnych, choć należy pamiętać że te choroby często ze sobą współistnieją i możemy nadać im wspólną nazwę zespołu nerkowo-sercowo-metabolicznego. Taka nowoczesna, ochronna, wielopunktowa terapia za pomocą jednej tabletki jest korzystna również z puntu oceny adherencji (przestrzegania zaleceń terapeutycznych). 

A objawy niepożądane? Jakie pojawiają się najczęściej?

Warto zaznaczyć, że jest ich niewiele. Stosowanie flozyn (ze względu na glukozurię) może wiązać się z większym ryzykiem wystąpienia zakażeń układu moczowego. Jednak, jeśli uprzedzimy o tym pacjentów i uczulimy, żeby szczególnie zwracali uwagę na higienę okolic układu moczowego, objawy niepożądane prawdopodobnie w ogóle się nie pojawią.

Czy nowoczesne leki, o których rozmawiamy, w ogóle już wyparły insulinę?

Nie, nie. W diabetologii wszystko dzieje się wokół insuliny. Nowoczesne leki mają tak działać, żeby insulina obecna u pacjenta z cukrzycą typu drugiego była efektywnie wykorzystywana. Chodzi o to, aby w kooperacji z tą insuliną produkowaną w organizmie normalizowały poziom cukru we krwi i ograniczały ryzyko sercowo-naczyniowe. Jeżeli leki inkretynowe przełamią insulinooporność, a insuliny będzie wystarczająco dużo, aby szlaki metaboliczne przebiegały prawidłowo – nie trzeba będzie podawać jej dodatkowo. Często jednak bywa tak, że insuliny własnej jest za mało np. na skutek długiego czasu trwania choroby. Wówczas na określonym etapie choroby (teraz już na coraz późniejszym) trzeba po nią sięgnąć. Najprostsze leczenie insuliną polega dziś na tym, że podajemy ją sobie penem podskórnie, w tak zwanej insulinoterapii prostej raz dziennie. Jednak już niebawem pojawi się insulina, którą będzie można stosować raz na siedem dni. Z niecierpliwością czekam na pojawienie się tej insulinoterapii w Polsce. Insulina jest potrzebna, szczególnie jeśli dochodzi do zaostrzenia choroby lub w towarzyszących stanach ostrych.

Jak widać farmakoterapia jest bardzo istotna w leczeniu cukrzycy typu 2, czy w tej sytuacji aktywność fizyczna i dieta odgrywają jakąś rolę? 

To jest podstawa. Najlepszym lekiem dla pacjenta z cukrzycą jest ruch. Farmakoterapia oczywiście jest bardzo ważna. My, diabetolodzy będziemy ją dopasowywać, personalizować i dla każdego postaramy się tak ułożyć listę leków, żeby jak najlepiej odpowiadała na potrzeby pacjenta. Natomiast aktywność fizyczna i odpowiednia dieta to niezbędne elementy terapii. Uwrażliwienie wszystkich komórek na insulinę czy to własną, czy to podawaną z zewnątrz, zależy od mikrokrążenia, od utlenowania tkanek, słowem od tego, w jakiej formie jest nasz organizm. Zatem ruch odgrywa tu kluczową rolę. Zachęcamy naszych pacjentów do aktywności. I nie chodzi o sport wyczynowy. To może być spacer, proste ćwiczenia, jazda na rowerze, pływanie. Ważne by aktywność była regularna, codzienna. 

Jak pani sądzi, jak będzie wyglądało leczenie cukrzycy za dziesięć, dwadzieścia, pięćdziesiąt lat?

W badaniach diabetologicznych, które obecnie trwają, mamy sporo nowych cząsteczek. Odwzorowują one hormony, które mają wpływ na gospodarkę węglowodanową. Leki te będą działały podobnie jak semaglutyd – będą hamowały głód i dawały poczucie sytości. Nowoczesne leki będą dawały dodatkowe benefity w postaci ochrony sercowo-naczyniowej oraz będą hamowały proces stłuszczenia wątroby. Kolejny kierunek to personalizacja leczenia cukrzycy, a co za tym idzie rozwój badań genetycznych i poszukiwanie genetycznych przyczyn choroby. Zaś jeżeli chodzi o insulinę, to marzy mi się inteligentna insulina - aktywna wtedy, kiedy jest taka potrzeba, a nieaktywna wtedy, gdy jej nie potrzebujemy w momencie normoglikemii. Myślę, że jest na to szansa.
 

Rozmawiała Iwona Kołakowska
Zdjęcie Tomasz Świętoniowski
Biuro Komunikacji i Promocji