Czy tkanka tłuszczowa to tylko kwestia estetyki?

Kiedy tłuszcz staje się problemem

Z perspektywy kardiologa prawdziwym wyzwaniem jest okołosercowa tkanka tłuszczowa, bezpośrednio przylegająca do mięśnia sercowego. Co ważne, nie dzieli ich absolutnie żadna bariera anatomiczna, która izolowałaby ten tłuszcz od komórek serca.

W zdrowym organizmie okołosercowa tkanka tłuszczowa pełni ważną funkcję ochronną, między innymi zabezpiecza serce przed urazami mechanicznymi. Niestety, w przebiegu otyłości czy cukrzycy i pod wpływem związanych z nimi przewlekłych zaburzeń metabolicznych, tkanka ta zmienia swoje działanie. Zaczyna uwalniać mnóstwo prozapalnych cząsteczek i prowadzi do zaburzenia lokalnego metabolizmu komórek serca. Może inicjować procesy włóknienia, przez co upośledza strukturę serca i doprowadza do zaburzeń jego mechanicznego funkcjonowania.

W efekcie tworzy się podłoże do rozwoju co najmniej dwóch, bardzo szeroko rozpoznawanych w naszym społeczeństwie, chorób kardiologicznych: migotania przedsionków oraz niewydolności serca. W przypadku tej pierwszej przebudowa i włóknienie tkanek prowadzą do chaosu elektrycznego. Z kolei u pacjentów z niewydolnością serca (a konkretnie jej szczególnym i coraz częstszym wariantem z zachowaną frakcją wyrzutową), serce zachowuje wprawdzie zdolność do pompowania krwi, ale przez przewlekłe zapalenie staje się sztywne. Właśnie przez tę narastającą sztywność nie potrafi się prawidłowo rozkurczyć i napełnić.

Ablacja to nie jest ostateczne rozwiązanie

Obecnie złotym standardem leczenia migotania przedsionków jest przezskórny zabieg ablacji, który polega na elektrycznej izolacji żył płucnych od serca. Wiemy, że ta okolica jest bardzo mocno arytmogenna i to ona inicjuje nieprawidłowe impulsy doprowadzające do migotania. Jest to obecnie najlepsza dostępna metoda leczenia tej arytmii. Jednak trzeba pamiętać, że zabieg służy jedynie do utrzymania prawidłowego rytmu serca, a nie do całkowitego usunięcia pierwotnej przyczyny i podłoża choroby.

Migotanie przedsionków to tak naprawdę wierzchołek góry lodowej, a pod powierzchnią wody kryje się szereg różnych procesów. Arytmia rzadko jest wyłącznie defektem elektrycznym zależnym od wspomnianych żył płucnych. Często stanowi ona manifestację przewlekłego stanu zapalnego i przebudowy tkanki przedsionków, które tracą swoją zdrową strukturę. W codziennej praktyce na całym świecie obserwujemy, że u dość sporej części pacjentów arytmia wraca mimo wykonanej ablacji.

W naszych dotychczasowych badaniach udowodniliśmy już, że nieprawidłowe, patologiczne parametry tkanki tłuszczowej okołosercowej mogą istotnie pogorszyć wyniki ablacji. Przewlekły stan zapalny generowany przez ten tłuszcz sprawia, że w sercu zachodzą postępujące zmiany anatomiczne. Jeśli nie zapanujemy nad tym lokalnym zapaleniem i zaburzeniami metabolicznymi, nawet najlepiej wykonany zabieg może okazać się niewystarczający do utrzymania prawidłowego rytmu na długie lata.

Ta sama zasada dotyczy zresztą pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową, gdzie niekontrolowany proces zapalny w tkance tłuszczowej okołosercowej stale napędza sztywność, włóknienie i przebudowę mięśnia sercowego. Doprowadza to do pogorszenia naszej formy fizycznej, duszności i męczliwości.

„Płynna biopsja” i poszukiwanie molekularnego śladu

Aby skuteczniej walczyć z niewydolnością serca i migotaniem przedsionków oraz trafniej przewidywać ich nawroty, musimy dokładniej odkryć leżące u ich podstaw procesy biochemiczne. W projektach badawczych prowadzonych na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym skupiamy się na nieinwazyjnej ocenie patologicznej przebudowy tłuszczu okołosercowego.

Co istotne, światowa nauka do tej pory skupiała się głównie na objętości tego tłuszczu, wychodząc z założenia, że im jest go więcej, tym gorzej. My, w prowadzonych przez nas badaniach z wykorzystaniem tomografii komputerowej, oceniamy również jego „jakość”. Robimy to przez tak zwaną atenuację, która może potencjalnie ocenić toczący się w nim stan zapalny.

Naszym celem jest również weryfikacja koncepcji „płynnej biopsji”. Badamy, czy patologiczna i prozapalna aktywność tłuszczu okołosercowego zostawia uchwytny, możliwy do zmierzenia ślad we krwi pacjenta, łatwy do wykrycia podczas standardowego pobrania w gabinecie. Dlatego:

• poszukujemy specyficznych cząsteczek lipidowych (mikroskopijnych produktów wadliwej przemiany materii komórkowej, m.in. ceramidów), które są uwalniane do krwiobiegu ze zmienionej zapalnie tkanki tłuszczowej,
• oceniamy stężenia białek odpowiedzialnych za transport lipidów i odpowiedź zapalną organizmu,
• weryfikujemy stężenie substancji, które mogą stanowić wczesny wskaźnik uszkodzeń czy mechanicznej przebudowy serca.

Przyszłość, czyli leczenie celowane w podłoże choroby

Identyfikacja krążących biomarkerów pozwoli nam w przyszłości wyłonić chorych o najwyższym ryzyku niepowodzenia ablacji jeszcze przed wejściem na salę zabiegową. Dzięki temu będziemy mogli wcześniej i mądrzej wdrożyć celowane leczenie farmakologiczne i zmodyfikować styl życia pacjenta, zanim dojdzie do nieodwracalnych zmian w strukturze serca. Daje to w przyszłości ogromną nadzieję na uchronienie pacjentów przed rozwinięciem samego migotania przedsionków, a co za tym idzie, przed koniecznością wykonywania inwazyjnego zabiegu.

Wdrożenie takiego postępowania jest możliwe już dziś. Choć nie dysponujemy jeszcze lekami wymierzonymi ściśle i wyłącznie w tkankę okołosercową, to u pacjentów obciążonych otyłością lub cukrzycą możemy z powodzeniem zastosować powszechnie dostępne leki kardiometaboliczne (takie jak flozyny, leki inkretynowe czy statyny). Mają one udowodniony wpływ łagodzący i wyciszający ogólnoustrojowy stan zapalny, co przekłada się na lepsze rokowanie.

Z czasem medycyna może pójść jeszcze dalej, w kierunku nowoczesnych interwencji celowanych już bezpośrednio i miejscowo w okołosercową tkankę tłuszczową. To wciąż pieśń przyszłości, ale w kardiologii z pewnością warto patrzeć tak daleko.

Badania opisane w powyższym tekście są prowadzone na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym i finansowane w ramach grantu Narodowego Centrum Nauki „Miniatura 10” oraz Grantów Młodego Badacza Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w edycjach 2024/2025 i 2025/2026.