O złotych standardach, nowoczesnych zabiegach i przyszłości w neurochirurgii 

prof. Przemysław Kunert
To jedna z tych dziedzin medycyny, w których dokonuje się obecnie największy postęp. Dziś operacje kręgosłupa i podstawy czaszki można wykonać metodą endoskopową, tętniaka zamknąć przeznaczyniowo – bez otwierania czaszki, a guza mózgu usunąć z superprecyzyją wykorzystując neuronawigację i neuromonitoring. – W naszej klinice rozwijamy neurochirurgię wielokierunkowo, tak żeby mieć bogate portfolio zabiegów i możliwość wybrania najlepszej z metod dla konkretnego pacjenta – mówi prof. Przemysław Kunert, kierownik Kliniki Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej UCK WUM.

Pacjenci z jakimi schorzeniami najczęściej trafiają do Kliniki Neurochirurgii WUM?

W planowej neurochirurgii mamy cztery główne grupy pacjentów: z guzami mózgu, z tętniakami i naczyniakami mózgu, z bólem kręgosłupa i bólami korzeniowymi do kończyn oraz osoby z zaburzeniami czynnościowymi jak np. padaczka. Wykonujemy również zabiegi w ramach ostrego dyżuru – w tej grupie dominują pacjenci po urazach czaszkowo-mózgowych.

Jaki jest obszar pana zainteresowań, w jakich zabiegach pan się specjalizuje?

Rozwijałem się i nadal się rozwijam w neurochirurgii naczyniowej, w chirurgii podstawy czaszki oraz w małoinwazyjnej chirurgii kręgosłupa.

Zacznijmy zatem od chirurgii kręgosłupa. Jak kiedyś wyglądały takie operacje, a jak się to robi obecnie?

Gdy ponad 30 lat temu zaczynałem interesować się neurochirurgią, operacje kręgosłupa były wyłącznie „otwarte”. Nie używano żadnych lup czy mikroskopów. Wówczas w niektórych szpitalach osobom po operacjach kręgosłupa zalecano nawet leżenie przez dwa miesiące w łóżku. Pokutował mit, że taki pacjent musi unikać ruchu, a nawet pionizacji, ponieważ to może spowodować złamanie kręgosłupa. 
Od tamtego czasu bardzo wiele się zmieniło. Łatwo to pokazać na przykładzie naszej kliniki. Kiedy w 1999 r. objął ją prof. Andrzej Marchel, od razu wprowadził zastosowanie mikroskopu w operacjach kręgosłupa, co znacznie zmniejszyło inwazyjność zabiegu. Nacięcia, które wcześniej były około 10-centymetrowe, skróciły się trzy-, a nawet czterokrotnie. Pacjenci po dwóch, trzech dniach mogli wyjść do domu z niewielką blizną na plecach. Taki zabieg z użyciem mikroskopu nazywa się mikrodiscektomią i do dziś ta małoinwazyjna technika jest uważana za złoty standard.

A zabiegi endoskopowe? Czy mają zastosowanie w chirurgii kręgosłupa?

Zabiegi endoskopowe na kręgosłupie rozwijają się od kilku dziesięcioleci. Jednak prawdziwy boom nastąpił w ostatniej dekadzie. To kolejna rewolucja, jednak z kilkoma zastrzeżeniami. Warto pamiętać, że nie każdy pacjent jest dobrym kandydatem do operacji endoskopowej. Ponadto technik endoskopowych trzeba dość długo się uczyć. Neurochirurg musi „przestawić się” z operacji przy użyciu mikroskopu (kiedy pracuje obiema rękami) na sytuację zupełnie odmienną, w której patrzy nie w kierunku pola operacyjnego, ale na monitor ustawiony na sali. Ponadto jedną ręką trzyma endoskop, pozostaje więc tylko jedna - żeby wykonywać wszystkie manewry. To wymaga ćwiczeń. Nabywaniu tych umiejętności sprzyja fakt, że neurochirurgia endoskopowa rozwija się nie tylko w dziedzinie operacji kręgosłupowych, ale też wewnątrzczaszkowych. Zatem jest to narzędzie coraz częściej używane w różnych celach operacyjnych i w przyszłości większość zabiegów zapewne będzie wykonywana w sposób supermałoinwazyjny, właśnie przy użyciu endoskopów.

Jakie problemy z kręgosłupem można już rozwiązać endoskopowo?

Wykorzystujemy urządzenia umożliwiające usunięcie ucisku na korzenie nerwowe i na rdzeń, a także sprzęt, dzięki któremu możemy wprowadzać rozmaite implanty. Duża część zabiegów kręgosłupowych to tzw. stabilizacje. Są niezbędne, gdy pacjent ma niestabilny kręgosłup, bo np. został on osłabiony w czasie operacji neurochirurgicznej. W takich sytuacjach potrzebne jest wzmocnienie, usztywnienie na implantach czy śrubach, które podtrzymują kręgi w miejscu po usuniętym dysku. Większość firm, które produkują zestawy endoskopowe do chirurgii kręgosłupa, oferuje również pakiety do wprowadzania tym systemem implantów. Oznacza to, że mamy możliwość – przynajmniej w teorii - przeprowadzenia prawie wszystkich zabiegów na kręgosłupie metodą endoskopową.
Jednak - jak to z nowościami bywa - przed nami jest jeszcze krytyczna ocena wyników leczenia endoskopowego. Warto pamiętać, że nowe niekoniecznie znaczy lepsze. Operacje stabilizacji kręgosłupa to bardzo obciążające zabiegi. Mam dane z Belgii, które mówią, że po roku od operacji stabilizacji kręgosłupa, czyli wkręcenia śrub w kręgosłup – około 60 proc. pacjentów nie powraca do pracy. 

Czy to obciążenie jest takie samo zarówno w przypadku zabiegów endoskopowych, jak i przy operacjach „otwartych”? 

Obciążenie nie do końca zależy od techniki. Zabieg służy temu, żebyśmy osiągnęli określony cel. A im trudniejszy cel i bardziej rozległy zabieg – tym obciążenie większe.
Operacje endoskopowe mają tę główną zaletę, że we wczesnym okresie po operacji pacjenci czują się lepiej, zgłaszają mniejsze bóle pooperacyjne. Ponadto wykazano mniejsze ryzyko zakażeń – wynika to stąd, że mamy mniejsze naruszenie tkanek, mniejszą utratę krwi, zatem organizm nie jest tak bardzo osłabiony i narażenie tkanek na czynniki zakaźne jest mniejsze.

 
A jak to wygląda w kierowanej przez pana klinice - czy operacje kręgosłupa częściej wykonuje się „na otwarto” czy endoskopowo?

Jeżeli chodzi o operacje bez wykorzystania implantów, czyli proste obarczenia czy usunięcie wypadniętego dysku, już dwa lata temu wykonaliśmy pierwsze operacje endoskopowe. Chciałbym jednak podkreślić, że w naszej klinice spośród różnych możliwości wybieramy ten zabieg, którym osiągniemy najlepszy efekt możliwie najmniej inwazyjną ingerencją. Oznacza to, że wielu pacjentów operujemy jednak przy użyciu mikroskopu.
Natomiast w przypadku operacji stabilizacji instrumentalnej kręgosłupa, to około 10 lat temu wprowadziłem nową technikę do praktyki klinicznej w Polsce - nazywa się korową trajektorią śrub. Jest to technika, która umożliwia znacznie mniejszą ingerencję w zakresie samego dostępu do kręgosłupa. Tradycyjna stabilizacja polega na tym, że trzeba mięśnie kręgosłupa rozchylić na boki – trochę jak u rzeźnika. A to powoduje duży uraz dla mięśni, ich odnerwienie, potem zanikanie, poza tym znacznie większą utratę krwi. 
Zabieg korowej trajektorii śrub sprawia, że ten sam efekt i zakres operacji może być osiągnięty przez niewielkie czterocentymetrowe nacięcie.  Z takiego pojedynczego nacięcia możemy: poszerzyć kanał kręgowy, usunąć cały dysk międzykręgowy, wprowadzić implanty do przestrzeni międzytrzonowej, a na koniec wkręcić śruby w oba sąsiadujące trzony kręgowe. W ten sposób uzyskujemy kompletny efekt odbarczenia i stabilizacji bez konieczności urażania mięśni. Dwa lata temu opublikowaliśmy pracę o najdłuższych obserwacjach pacjentów po operacji wykonanej tą właśnie techniką. Wnioski są takie, że jest to technika równie skuteczna jak tradycyjna stabilizacja, a przy tym korzystniejsza dla pacjentów, którzy szybciej potem dochodzą do zdrowia. 
Warto podkreślić, że w ostatnich dwóch latach nastąpił gwałtowny postęp w zakresie operacji kręgosłupa. Wdrożyliśmy szereg nowych technik do praktyki operacyjnej. Wprowadzamy też dostępy boczne i przednio-boczne do stabilizacji kręgosłupa lędźwiowego, jak również stabilizacje przezskórne, które polegają na tym, że śruby wprowadzane są przez nacięcia jedynie na taką długość, żeby można je było wkręcić w kręgosłup.

 
W klinice wykonywane są operacje guzów mózgu - czy takie zabiegi można przeprowadzać metodami endoskopowymi?

Neuroonkologia to nasz podstawowy zakres działalności. Jesteśmy z tego znani na rynku świadczeń zdrowotnych. Mamy tradycję, doświadczenie i kontynuujemy rozwój w zakresie leczenia nowotworów mózgu i rdzenia. Co do techniki operacyjnej, dalej głównym nurtem jest mikrochirurgia, czyli używanie mikroskopu i mikronarzędzi. 
Techniki endoskopowej używamy coraz częściej, ale do chirurgii guzów wewnątrzczaszkowych. Dotyczy to przede wszystkim tzw. chirurgii podstawy czaszki, czyli np. guzów przysadki, guzów kości podstawy czaszki i oponiaków podstawy czaszki. Zabiegi te wymagają współpracy nie tylko neurochirurga i anestezjologa, ale całego zespołu interdyscyplinarnego. Współdziałamy w tym zakresie z Kliniką Otorynolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi, jak również z Kliniką Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii. Operacje te najczęściej wykonuje zespół pod kierunkiem dra hab. Tomasza Dziedzica i dra hab. Tomasza Gotliba. Są to tzw. zabiegi na cztery ręce: operuje dwóch chirurgów, którzy sobie pomagają. Te operacje nie tylko wykonywane są techniką endoskopową, ale dodatkowo jeszcze wspomagane tzw. neuronawigacją.  Neuronawigacja jest skomplikowanym procesem, który na podstawie badań przedoperacyjnych (rezonansu i tomografii) pozwala wizualizować i kontrolować, co robi neurochirurg. 
Dzięki neuronawigacji znacznie wzrosło bezpieczeństwo zabiegów oraz ich precyzja – operator lepiej wie i widzi, gdzie operuje. Gdy operowano starymi technikami, niejednokrotnie okazywało się, że fragment guza pozostawał w czaszce, bo prostu nie był widoczny przy wizualizacji mikroskopowej. Endoskopia w połączeniu z neuronawigacją jest znacznie dokładniejsza.

 
A jak się dzisiaj leczy tętniaki?

Warto zdać sobie sprawę, że tętniak nie jest wcale rzadką chorobą. Cierpi na nią od 3 do 7 proc. populacji (to zależy od kryteriów). 20 lat temu leczyliśmy głównie tętniaki pęknięte, czyli pacjentów w ciężkim stanie po krwotoku z realnym zagrożeniem życia. Wielu z nich umierało nie doczekawszy leczenia albo nawet po udanym zaklipsowaniu tętniaka wskutek komplikacji po ciężkim krwotoku. Obecnie 90 proc. operacji tętniaków wykonuje się metodami przeznaczyniowymi, czyli embolizacją. Uzyskujemy dostęp albo przez pachwinę, albo przez tętnicę promieniową na przedramieniu, następnie dochodzimy cewnikiem przez naczynia w okolice tętniaka i wprowadzamy różne urządzenia, np. implanty, które mają na celu jego zamknięcie. 
Przeznaczyniowe metody leczenia rozwijają się błyskawicznie. Firmy medyczne produkujące spirale czy stenty lub różne inne urządzenia do zamykania tętniaków, co roku wprowadzają dodatkowe usprawnienia, by poprawić bezpieczeństwo i skuteczność takich zabiegów. 
W naszej klinice od lat stosujemy spirale (ang. coils), które wprowadza się do wnętrza tętniaka. Jest to tradycyjna embolizacja. Używamy również stentów, np. nowoczesnych stentów kierunkujących przepływ. Są one tak zbudowane, że przepuszczają krew do drobnych tętnic - co jest pożądanie, bo zamknięcie którejś z nich mogłoby spowodować paraliż - a jednocześnie powodują wykrzepianie krwi w worku tętniaka. 
Warto powiedzieć jeszcze o jednej nowości, którą stosujemy od ubiegłego roku. Są to tzw. urządzenia zatrzymujące napływ krwi do tętniaka. Bardzo sprytny patent, który polega na tym, że nie zostawiamy niczego w samym naczyniu krwionośnym, a wyłącznie w tętniaku. Do przyszyjkowej jego części wprowadzamy implant, który się rozchyla, jak parasol. Zaczopowje się na przypodstawnej części tętniaka i nie dopuszcza, by krew napływała do środka.  W efekcie tętniak się wykrzepia i zostaje wyleczony za pomocą jednego urządzenia. To jest najprostszy i najkrótszy zabieg (oczywiście dla pacjenta, który się do niego kwalifikuje). Co więcej, po tym zabiegu nie trzeba stosować wielomiesięcznego leczenia przeciwpłytkowego – które jest konieczne, gdy implantujemy stenty. 
Oczywiście nie wszystkie operacje tętniaków wykonujemy metodą wewnątrznaczyniową. Rozwijamy np. metodę bypassów wewnątrzczaszkowych - co jest unikatem w skali Polski. Są to zabiegi, których trudno się nauczyć. W naszej klinice mamy możliwość wykonywania bypassu zewnątrz-wewnątrzczaszkowego. Dzięki temu możemy doprowadzić krew do mózgu z tętnicy zewnątrzczaszkowej do tętnicy za odejściem tętniaka i zamknąć tętniak, którego nie da się wyleczyć żadną metodą wewnątrznaczyniową.

Czy również naczyniaki leczy się metodami wewnątrznaczyniowymi? 

Chciałbym podkreślić, że metody wewnątrznaczyniowe nie są jedynymi, które stosujemy w klinice. Postęp w leczeniu chorób naczyniowych mózgu dotyczy również operacji leczenia mikrochirurgicznego, czyli otwartego.  Wciąż najlepszym sposobem leczenia naczyniaków mózgu jest ich wycięcie metodą mikroneurochirurgiczną. Zabiegi te są coraz bezpieczniejsze i też się udoskonalają. Mamy coraz więcej możliwości zabezpieczenia pacjenta w czasie takiej operacji. Wykonujemy np. śródoperacyjną angiografię. W czasie zabiegu możemy też kontrolować u pacjenta funkcje nerwowe za pomocą tzw. neuromonitorowania. Są takie sytuacje, kiedy klasyczna operacja jest po prostu najlepszym wyborem i dlatego rozwijamy się również w tym obszarze. 

Jaki będzie kierunek rozwoju w neurochirurgii – zmniejszanie inwazyjności, operacje robotyczne, czy może jeszcze coś innego?

Jestem przekonany, że w niektórych dziedzinach neurochirurgia będzie zamierać, a jednocześnie otworzą się dla niej zupełnie nowe ścieżki. Wiadomo, że za 10 czy 20 lat neurochirurgia w leczeniu glejaków nie będzie zajmowała ważnego miejsca.  Są to nowotwory naciekające, które najlepiej byłoby leczyć bez ich wycinania, ponieważ nie da się ich bezpiecznie i całkowicie usunąć z mózgu.  W leczeniu glejaków nie chodzi zatem o to, by rozwijać neurochirurgię, ale raczej rozwijać nauki podstawowe i poznawać molekularnie strukturę i naturę tych guzów. Dzięki temu będzie można pracować nad skuteczną chemioterapią.  
Przyszłością neurochirurgii będzie natomiast tzw. neurorestauracja. Dowiedzieliśmy się o niej kilka miesięcy temu za sprawą Elona Muska. Polega na tym, że wszczepiając do mózgu jakieś urządzenie, możemy poprawić lub odtworzyć utracone funkcje neurologiczne pacjenta. Nie chodzi jednak o eksperymenty, w wyniku których miałyby wzrosnąć możliwości mózgu zdrowego człowieka. Neurorestauracja pozwoli przywrócić te funkcje, które zostały utracone. Zatem jest nadzieją dla pacjentów sparaliżowanych po udarze mózgu czy po złamaniu kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia w odcinku szyjnym. 

Na jakiej zasadzie miałaby działać taka neurorestauracja?

 
Mówimy tu o BCI, czyli z ang. Brain Computer Interface. Wyobraźmy sobie taką sytuację, że kora mózgu wygląda i funkcjonuje prawidłowo, ale między nią a którąś kończyną droga nerwowa jest uszkodzona w sposób nieodwracalny. Dzięki BCI umieszczamy elektrody w korze ruchowej i za ich pośrednictwem komputer uczy się języka, jakim porozumiewają się komórki nerwowe – to się nazywa hakowaniem/dekodowaniem mózgu. Jeżeli komputer nauczy się, co „myśli mózg”, to już bardzo krótka droga do tego, żeby przywrócić ruch w kończynie. Są różne pomysły, jak to zrobić w praktyce. Można np. zastosować rękawicę robotyczną. Wówczas pacjent rusza ręką, ale tak naprawdę to rękawica się rusza. Człowiek myśli o ruchu, a czip przerabia tę myśl na ruch robotyczny ręki.

I jaka tu będzie rola neurochirurga? 

Będzie o tyle ważna, żeby prawidłowo i bezpiecznie wszczepić elektrody, czy inne urządzenia do mózgu. Jednak dużo ważniejszą rolę do spełnienia będą mieli inżynierowie, matematycy, informatycy, a także rehabilitanci i neuropsychologowie. 
Fascynujące jest wyobrażanie sobie tego, jak będzie wyglądała neurochirurgia za kolejne ćwierć wieku. Przez ostatnich 25 lat, kiedy pracuję, zaszły niesamowite zmiany.  A jak wiemy, postęp następuje coraz szybciej. Co się wydarzy za 10 za 20 lat?  Myślę, że to może przejść nasze najśmielsze wyobrażenia.  
 

Rozmawiała Iwona Kołakowska
Zdjęcie Michał Teperek
Biuro Komunikacji i Promocji Uczelni