Przeszczepienia komórek krwiotwórczych u dzieci

Prowadzony przez panią pododdział został otwarty w 2017 roku. Ile procedur przeszczepienia komórek krwiotwórczych u dzieci do tej pory tu przeprowadziliście? 

Rzeczywiście działamy już od 8 lat. Uruchomienie pododdziału było poprzedzone uzyskaniem zgody ministra zdrowia na wykonywanie procedur pobierania i przeszczepiania komórek krwiotwórczych – początkowo autologicznych, czyli własnych pacjenta. Takie procedury wykonywaliśmy przez pierwszych pięć lat. Potem uzyskaliśmy pozwolenie również na wykonywanie przeszczepień allogenicznych, czyli z użyciem komórek dawcy. Zatem obecnie przeprowadzamy całą gamę procedur związanych z przeszczepianiem komórek krwiotwórczych u dzieci. I mamy już za sobą ponad 100 przeszczepień. 

W jakich sytuacjach konieczne jest przeszczepienie komórek krwiotwórczych u dzieci?

Około 55% stanowią wskazania nowotworowe, zaś 45% – nienowotworowe. W grupie chorób nowotworowych mamy m.in.: białaczki, zespoły mielodysplastyczne, niektóre chłoniaki oraz guzy lite (głównie neuroblastoma). Natomiast jeśli chodzi o choroby nienowotworowe - są to przede wszystkim zespoły niewydolności szpiku wrodzone i nabyte, wrodzone błędy metabolizmu, wrodzone wady odporności. Wszystkie te schorzenia należą do chorób rzadkich. Rzadkie są nawet najczęstsze choroby nowotworowe u dzieci, czyli białaczki. W Polsce mamy ponad 7 milionów dzieci, a białaczek rozpoznaje się 250-300 w ciągu roku. Jeszcze rzadsze są wymienione wcześniej choroby nienowotworowe – mogą występować z częstością jeden na kilkadziesiąt czy kilkaset tysięcy urodzeń. 

Gdy rozmawiamy o wskazaniach, muszę jeszcze mocno podkreślić, że nie wszystkie dzieci z wymienionymi wyżej schorzeniami będą wymagały przeszczepienia komórek krwiotwórczych. Procedurę wykonujemy jedynie wtedy, gdy jest ona jedyną skuteczną metodą. Natomiast jeżeli możemy zastosować skuteczne leki albo dostępna jest terapia genowa czy immunoterapia – to wtedy oczywiście przeszczepień nie przeprowadzamy. 

W jakim wieku są wasi pacjenci? 

Najwięcej przeszczepień wykonaliśmy u dzieci małych między 2. a 6. rokiem życia. Drugą pod względem liczebności była grupa starszych nastolatków między 15 a 18 lat. Zdarzyło się też, że na oddziale mieliśmy kilkumiesięczne niemowlęta. 

Proszę opowiedzieć więcej o samej procedurze. Wspomniała pani, że zaczynaliście od wykonywania przeszczepień autogenicznych, na czym one polegają i kiedy się je wykonuje? 

Przeszczepienia autologiczne, to takie w których komórki krwiotwórcze pochodzą od samego pacjenta – to jego własne komórki. Wykorzystujemy je głównie w przypadku guzów litych (takich jak neuroblastoma), a także chłoniaków (np. chłoniaka Hodgkina). Stosujemy także w niektórych guzach ośrodkowego układu nerwowego i we wznowach innych guzów litych. 

Załóżmy, że mamy dziecko ze zdiagnozowaną neuroblastomą z grupy wysokiego ryzyka. Jak wówczas może przebiegać leczenie?

Jeśli choroba jest zaawansowana i doszło do zajęcia szpiku, leczenie zaczyna się od chemioterapii. Następnie pobieramy od pacjenta komórki krwiotwórcze z krwi obwodowej (krążącej w naczyniach). Zamrażamy je, a dziecko leczone jest dalej, np. wykonuje się zabieg operacyjny. Potem następuje kolejny etap, czyli przeszczepienie pobranych wcześniej własnych komórek krwiotwórczych. Podajemy je, żeby umożliwić i przyspieszyć odrodzenie się krwiotworzenia. 

A na czym polegają przeszczepienia allogeniczne i w przypadku jakich pacjentów się je przeprowadza?

Do przeszczepień allogenicznych wykorzystujemy komórki krwiotwórcze dawców pobierane z krwi obwodowej lub ze szpiku albo komórki z krwi pępowinowej. W tym wypadku zyskujemy dodatkowy efekt – w porównaniu z autotransplantacją – mianowicie efekt immunologiczny. Wszczepione komórki pochodzące od dawcy różnią się od komórek własnych pacjenta, a te różnice genetyczne i antygenowe powodują, że przeszczepienie dodatkowo pomaga zwalczyć chorobę zasadniczą. Efekt immunologiczny jest niezbędny, szczególnie w leczeniu takich agresywnych nowotworów, jakimi są białaczki czy zespoły mielodysplastyczne. Przeszczepienia allogeniczne stosujemy również przy ciężkiej niedokrwistości aplastycznej, wrodzonych niedoborach odporności oraz niektórych wrodzonych zaburzeniach metabolicznych czy chorobach szpiku.  

Jak w praktyce odbywa się takie przeszczepienie allogeniczne, np. u dziecka z białaczką? 

Właśnie dzisiaj mamy tego rodzaju zabieg. Dzień przeszczepienia to "dzień zero”. Wcześniej przez siedem dni pacjent otrzymuje agresywną chemioterapię, która ma zniszczyć jego własny chory szpik. Nazywa się to kondycjonowaniem. W tym czasie dziecko jest zupełnie bezbronne. Musi więc przebywać w specjalnych warunkach, w sali zapewniającej wysokie sanitarne standardy z filtrami HEPA. Personel medyczny też przestrzega specjalnych zasad. Z dzieckiem może przebywać tylko jeden z rodziców, który tak samo jak dziecko nie opuszcza izolatki. W "dobie zero" przeprowadzamy przeszczepienie, czyli pacjent otrzymuje komórki krwiotwórcze dawcy, z których po około dwóch tygodniach odrodzi się nowe krwiotworzenie: limfocyty, krwinki czerwone, płytki krwi, granulocyty. Po "dobie zero" mały pacjent jeszcze przynajmniej przez 28 dni przebywa w szpitalu. Okres ten obarczony jest ryzykiem wystąpienia różnych powikłań dlatego też dziecko cały czas otrzymuje leczenie immunosupresyjne i profilaktykę przeciwinfekcyjną. Postępowanie takie ma na celu zapobieganie odrzuceniu przeszczepu i chorobie „przeszczep przeciwko gospodarzowi”, jak również zapobieganie infekcjom wirusowym czy grzybiczym. Jeśli dziecko nie ma powikłań, po czterech tygodniach wychodzi do domu i tam kontynuuje leczenie. W tym czasie raz, dwa razy w tygodniu zgłasza się na kontrolę. 

Czy ten okres po zabiegu wygląda tak samo w przypadku przeszczepień własnych (autogenicznych) – czy też potrzebna jest profilaktyka, nie mamy przecież ryzyka choroby „przeszczep przeciwko gospodarzowi”?

Rzeczywiście u tych pacjentów po przeszczepieniu nie ma ryzyka choroby „przeszczep przeciw gospodarzowi”, istnieje jednak ryzyko wielu innych poważnych powikłań. Chociaż ryzyko powikłań infekcyjnych jest niższe niż w przypadku allogenicznej transplantacji, pacjenci przebywają w izolatkach z jednym opiekunem. Otrzymują też profilaktycznie leki przeciwgrzybicze i przeciwwirusowe, choć krócej niż pacjenci po allotransplantacjach.

Przy przeszczepieniach narządów większość pacjentów wymaga przyjmowania leków immunosupresyjnych już do końca życia. Czy dzieje się tak również po transplantacji komórek krwiotwórczych?  

Nie, nie ma takiej potrzeby. Jeśli wszystko jest w porządku, można zacząć redukowanie immunosupresji po trzech miesiącach (czyli w setnej dobie, licząc od "doby zero") i odstawić ją zupełnie pół roku po transplantacji. 
Z przeszczepionych komórek krwiotwórczych odbudowuje się właściwy zdrowy układ immunologiczny. Potem, po kilku miesiącach, dziecko rozpoczyna cykl szczepień i powoli wraca do normalnego funkcjonowania. Do szkoły zwykle zaczyna chodzić po dwóch latach od transplantacji. Potem jednak co roku powinno zgłaszać się na kontrole do poradni transplantologicznej. Tak wygląda pozytywny scenariusz. 

Jakie są rokowania dla dzieci po przeszczepieniach komórek krwiotwórczych?

W perspektywie ostatnich 50 lat rokowanie znacznie się poprawiło. W tej chwili możemy powiedzieć, że prawdopodobieństwo przeżycia wieloletniego u dzieci po transplantacjach komórek krwiotwórczych ze wskazań nieonkologicznych sięga 80 procent, a ze wskazań onkologicznych – 60 procent.  Warto jednak pamiętać, że przeszczepianie komórek krwiotwórczych stosuje się w przypadku bardzo różnych chorób. A różne schorzenia wiążą się też z ryzykiem różnego rodzaju powikłań. Dlatego nie możemy tu stawiać znaku równości. Można więc powiedzieć, że pacjenci po przeszczepieniach komórek krwiotwórczych mają szansę na kilkudziesięcioletnie życie. A jeśli chodzi o dzieci, to ta szansa wieloletniego przeżycia jest większa niż u dorosłych. 

Przeszczepienia allogeniczne nie byłyby możliwe bez dawców. Czy trudno ich znaleźć? 

Jeśli chodzi o dawców do przeszczepień allogenicznych, zawsze zaczynamy od poszukiwania dawcy rodzinnego. Jednak realia są takie, że tylko 17-20 proc. przeszczepień allogenicznych u dzieci w Polsce wykonywanych jest z wykorzystaniem komórek krwiotwórczych od dawców rodzinnych, najczęściej od rodzeństwa. Zatem dla większości biorców potrzebujemy dawcy zgodnego niespokrewnionego. W przypadku naszego oddziału wygląda to tak, że zgłaszamy nasze zapotrzebowanie do Zakładu Immunogenetyki. Oni przeszukują polskie i zagraniczne rejestry. Polski rejestr ma ponad 2 miliony dawców, a np. niemiecki – 8 milionów. Istnieje też światowa sieć dawców – Bone Marrow Donors Worldwide (BMDW). 

Czy długo trzeba czekać na zgodnego dawcę? 

W tej chwili u większości pacjentów pediatrycznych czekających na przeszczepienie komórek krwiotwórczych możliwe jest dobranie dawcy w ciągu kilku tygodni. Jednak Zakład Immunogenetyki rezerwuje sobie możliwość szukania dawcy przez trzy miesiące. To nie jest tylko kwestia znalezienia odpowiedniej osoby w bazie. Trzeba przeprowadzić jeszcze wiele dodatkowych badań, żeby upewnić się, że może zostać dawcą dla naszego biorcy.

Każdy z nas może zarejestrować się w polskiej bazie danych potencjalnych dawców szpiku kostnego i komórek macierzystych. Do takiej rejestracji wystarczy nasz wymaz z policzka. Dopiero, gdy okaże się, że jesteśmy dla kogoś odpowiednim dawcą, oddajemy komórki krwiotwórcze. Wielu osobom kojarzy się to z bardzo bolesną i nieprzyjemną procedurą. Czy rzeczywiście tak jest? 

To nie jest bolesne. Na świecie przeprowadza się bardzo dużo procedur pobierania komórek krwiotwórczych z krwi obwodowej lub pobrania ich ze szpiku i są one uznane za bezpieczne. Najpierw dawca jest badany i kwalifikowany – sprawdza się, czy jest zdrowy i czy może oddać komórki krwiotwórcze. W przypadku pobierania krwi obwodowej, najpierw trzeba przeprowadzić procedurę mobilizacji. Dawca otrzymuje tzw. czynnik wzrostu, dzięki któremu wytwarza więcej komórek krwiotwórczych i w czwartej lub piątej dobie mobilizacji są one od niego pobierane. Warto podkreślić, że dawca oddaje nadmiar komórek krwiotwórczych, zatem niczego mu nie ubywa. Samo pobieranie trwa około dwóch godzin. Tego samego dnia dawca wychodzi do domu. Czy są potem efekty niepożądane? Mogą się pojawić objawy grypopodobne - związane właśnie z działaniem czynnika wzrostu – ale zwykle mają niewielkie nasilenie. 
Natomiast procedura pobrania szpiku – a w wypadku przeszczepień u dzieci zwykle pobieramy od dawców szpik – jest inna. Na początku również mamy badanie i kwalifikację, ale nie przeprowadzamy mobilizacji. W tym wypadku dochodzi do utraty kilku procent szpiku, jednak bardzo szybko się on regeneruje. Procedurę przeprowadza się w ośrodku pobierania szpiku i wykonuje w znieczuleniu ogólnym w sali operacyjnej z zachowaniem wszelkich zasad aseptyki. Trwa to godzinę-półtorej. A jeśli chodzi o następstwa dla dawcy, to może się pojawić pobolewanie w miejscu nakłucia.  

Wygląda na to, że przeszczepienia komórek krwiotwórczych to procedury, które wymagają współpracy wielu specjalistów z różnych dziedzin.

To prawda. Współpracujemy z wieloma ośrodkami Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego WUM. Oprócz wspomnianego już Zakład Immunogenetyki, również z Kliniką Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, w której pobierane są komórki krwiotwórcze od spokrewnionych dawców dorosłych, z Bankiem Komórek Krwiotwórczych, Zakładem Diagnostyki Laboratoryjnej i Immunologii Klinicznej. Poza tym wspierają nas specjaliści z oddziałów naszego szpitala, bo przecież nasi pacjenci wymagają często konsultacji nefrologów, anestezjologów, pulmonologów, gastrologów, endokrynologów, laryngologów, chirurgów, psychiatrów. Mamy tu naprawdę świetne zaplecze.

Rozmawiała: Iwona Kołakowska
Zdjęcie: Tomasz Świętoniowski
Biuro Komunikacji i Promocji