Postęp w transplantacjach nerek
Kierowana przez Pana klinika jest kontynuatorką dorobku kliniczno-naukowego I Katedry i Kliniki Chirurgicznej Akademii Medycznej, której kierownikiem był prof. Jana Nielubowicz. Tam wykonano pierwsze w Polsce udane przeszczepienie nerki. Jakie znaczenie miał ten zabieg dla polskiej medycyny?
Dokładnie 60 lat temu, 26 stycznia 1966 roku zrobiono krok milowy w nowej dziedzinie, jaką wówczas była transplantologia. Wcześniej nikt w Polsce nie przeszczepił żadnego narządu. Zespół, który tego dokonał, składał się z dwóch wielkich profesorów: prof. Jana Nielubowicza, chirurga i wizjonera polskiej medycyny oraz prof. Tadeusza Orłowskiego, internisty, nefrologa. Ci dwaj lekarze doprowadzili do historycznego wydarzenia – wykonali przeszczepienie nerki u 18-letniej uczennicy szkoły pielęgniarskiej. Przeszczepienie było udane, a nerka podjęła swoją funkcję, gdy pacjentka była jeszcze na stole operacyjnym. Warto podkreślić, że wtedy na świecie przeszczepiono nie więcej niż 400 nerek. Oznacza to, że byliśmy bardzo blisko światowej medycyny. To wydarzenie otworzyło drogę do rozwoju transplantologii w Polsce.
To nie była pierwsza w Polsce próba przeszczepienia nerki. Jednak pierwsza udana. Co zdecydowało o tym, że operacja pod kierunkiem prof. Nielubowicza się powiodła?
Kluczowe było przede wszystkim perfekcyjne przygotowanie zespołu. Wcześniej prof. Jan Nielubowicz był na stypendium w bardzo znanym ośrodku w Bostonie (Stany Zjednoczone), gdzie już odbywały się przeszczepienia nerek. Szkolili się tam również asystenci profesora. Dzięki temu powstał bardzo kompetentny zespół chirurgów. Natomiast za stworzenie zespołu internistycznego, który opiekował się pacjentką po transplantacji odpowiadał prof. Tadeusz Orłowski.
W tamtych czasach znacznie większym niż dziś wyzwaniem było także pobranie narządu. Dlaczego?
Problem polegał na tym, że wówczas nie było żadnych przepisów prawnych dotyczących pobierania i przeszczepienia narządów. Zatem fakt, że doszło do pobrania, był wynikiem porozumienia się ludzi dobrej woli. Zgodę na pobranie musiał wyrazić prokurator i wyraził ją rozumiejąc, że w ten sposób może uratować komuś życie. Dawcą był człowiek, który zmarł w wyniku wypadku komunikacyjnego. Warto zaznaczyć, że w tamtych czasach pobierano nerki wyłącznie po zatrzymaniu krążenia. Trzeba było więc zsynchronizować pobranie i przeszczepienie. Do szpitala wezwano wcześniej biorczynię, która już czekała na operację, gdy chirurdzy pobierali narząd. Chodziło o to, by ograniczyć okres niedokrwienia: od chwili, gdy nerka przestaje funkcjonować w organizmie dawcy, do czasu, gdy znajdzie się w organizmie biorcy.
Po pierwszym w Polsce udanym przeszczepieniu nerki, specjaliści I Katedry i Kliniki Chirurgicznej wykonali też pierwsze w Polsce jednoczesne przeszczepienie trzustki i nerki w 1988 r. Jaka jest historia tego zabiegu?
Operację wykonał prof. Jacek Szmidt, który przez 16 lat kierował kliniką obecnie kierowaną przeze mnie. Zabieg wykonano u kobiety z cukrzycą typu pierwszego. Pacjentka zachorowała na cukrzycę jeszcze w młodości, po latach rozwinęła się schyłkowa niewydolność nerek. Dzięki jednoczasowemu przeszczepieniu trzustki i nerki kobieta nie wymagała już ani dializoterapii, ani podawania insuliny. Była wolna od cukrzycy i żyła jeszcze prawie 25 lat. Zmarła z powodów kardiologicznych, czyli trzustka i nerka działały bardzo dobrze.
Dlaczego tak ważne było, żeby przeszczepiać jednoczasowo akurat trzustkę i nerkę?
Wśród przyczyn schyłkowej niewydolności nerek jest cukrzyca, a dokładnie nefropatia cukrzycowa. Gdy ponad 100 lat temu odkryto insulinę, wydawało się, że to absolutny przełom i nie będzie już powikłań cukrzycy. Tymczasem okazało się, że nie do końca tak jest. W tej chwili rozpowszechnienie cukrzycy przyjęło rozmiary pandemii. Choruje prawie 200 milionów ludzi na świecie. U niektórych choroba ta prowadzi do uszkodzenia czynności nerek i te osoby wymagają dializ. Jeśli porównamy jakość życia pacjentów dializowanych i tych po przeszczepieniu – to są dwa różne światy. Badania naukowe wykazują, że chory po przeszczepieniu nerki żyje dwa razy dłużej niż ten, który jest dializowany. Nie wspominając już o tzw. syndromie zależności od maszyny – dializy mogą odbywać się nawet trzy razy w tygodniu i trwać po cztery godziny. Transplantacja nerki uwalnia od tych wszystkich zależności. Pacjent po przeszczepieniu, poza codziennym przyjmowaniem leków immunosupresyjnych, może pracować, wyjeżdżać, cieszyć się życiem. Ludzkość nie wymyśliła lepszej metody zastąpienia funkcji nerek niż transplantacja. Jeszcze wspomnę o dzieciach, które mają schyłkową niewydolność nerek. Dla nich przeszczepienie oznacza prawidłowy rozwój, możliwość chodzenia do szkoły i uniezależnienie od dializoterapii. To naprawdę wielka sprawa.
Przenieśmy się teraz do kliniki, którą Pan prowadzi. Ile zabiegów przeszczepienia nerki w ciągu roku wykonujecie?
To jest zmienna liczba. Obecnie wykonujemy około 90 przeszczepień nerek rocznie. Jednak był czas, kiedy wykonywaliśmy nawet 180 w ciągu roku. Jeśli spojrzymy na proporcję, to na ponad 31 tysięcy transplantacji nerek wykonanych do tej pory w Polsce, nasza klinika wykonała prawie 3 tysiące, czyli 10 proc. Oznacza to, że mamy naprawdę olbrzymie doświadczenie. A dlaczego teraz przeszczepiamy mniej? – ponieważ w Polsce mamy obecnie 20 ośrodków transplantacyjnych. Kiedyś byliśmy jednym z niewielu – wówczas przeszczepialiśmy więcej.
Jak „standardowo” przebiega zabieg przeszczepienia nerki i jak długo trwa?
Wszystko zależy od tego, jak został zakwalifikowany biorca, czyli jakie ma schorzenia dodatkowe. Kluczową informacją w przypadku schyłkowej niewydolności nerek jest to, czy są istotne zmiany miażdżycowe. Jak wspomniałem, do niewydolności nerek prowadzi cukrzyca, która powoduje również stwardnienie naczyń i nasilenie zmian miażdżycowych. To jest poważny problem kliniczny, zwłaszcza u biorców powyżej 50 r. ż.
Natomiast jeżeli mamy pacjenta bez dodatkowych schorzeń, to przeszczepienie nerki trwa 2-3 godziny. W klinice staramy się kształcić nowych chirurgów. Uczą się przeszczepień pod naszą opieką. Sam miałem to szczęście, że w wieku 26 lat przeprowadziłem swoją pierwszą operację przeszczepienia nerki. Dostałem taką szansę, bo przez wiele lat jako student byłem szefem koła chirurgicznego w klinice prof. Nielubowicza i oczywiście bardzo się interesowałem tą dziedziną medycyny. Po tej operacji, gdy wychodziłem ze szpitala, czułem, że rozpiera mnie wielka duma. Zabieg się udał, a biorczyni była w bardzo dobrej formie i po dwóch tygodniach mogła wyjść do domu z prawidłową czynnością nerki. To jest „magia” transplantologii.
Czy to jest właśnie ta pacjentka, którą najlepiej Pan pamięta, czy może są jeszcze jacyś inni chorzy, którzy szczególnie zapadli Panu w pamięć?
Mam kilkunastu pacjentów, którzy są już wiele lat po przeszczepieniu. Jedna osoba nawet 26 lat po i nadal ma prawidłowy poziom kreatyniny. Żyją bardzo aktywnie. Chcą udowodnić, że po transplantacji można profesjonalnie uprawiać sport. Założyli nawet Polskie Stowarzyszenie Sportu po Transplantacji. Są przykładem na to, że po przeszczepieniu można naprawdę wiele zrobić i na wiele ich stać. Razem z tymi osobami bierzemy udział w „Biegu po nowe życie”, który promuje ideę transplantacji. Nie ma większej nagrody dla lekarza niż zobaczyć pacjenta, którego kiedyś operował, w tak świetnej formie.
Wspomniał Pan o pacjentach, którzy przeżywają wiele lat po transplantacji. Jakie są statystyki, jeśli chodzi o przeżywalność po przeszczepieniu nerki?
Wyniki przeszczepienia nerek w Polsce są naprawdę znakomite. Nieco lepsze niż w Europie. Jeden rok przeżywa z czynną nerką 96 proc. biorców. Zaś 5 lat – ponad 85 proc. Ktoś może zapytać, dlaczego akurat w Polsce mamy takie dobre wyniki? To wynika z doświadczenia i współpracy. Połączenie sztuki chirurgicznej z umiejętnościami nefrologów i transplantologów daje takie właśnie dobre efekty. Generalnie w medycynie sukces odnosi się w przypadku pracy zespołowej.
Klinika, którą Pan kieruje, słynie z innowacyjności. Jakie unikatowe zabiegi wykonano w klinice w ciągu ostatnich lat?
Jesteśmy kliniką o najwyższym stopniu referencyjności, jeśli chodzi o chirurgię naczyniową oraz endowaskularną (operacje małoinwazyjne - przez dziurkę od klucza). To jest absolutna rewolucja, która dokonała się w chirurgii. Leczymy w ten sposób wiele schorzeń, chociażby tętniaki aorty albo zmiany miażdżycowe w tętnicach kończyn dolnych. Umiemy wykonać autotransplantację, czyli możemy wyjąć chorą nerkę, naprawić ją i ponownie wszczepić. Poza tym klinika ma olbrzymie osiągnięcia w chirurgii endokrynologicznej. Jesteśmy ośrodkiem referencyjnym, jeśli chodzi o leczenie schorzeń tarczycy, przytarczyc i nadnerczy. I również w przypadku chirurgii endokrynologicznej zabiegi w większości wykonujemy techniką małoinwazyjną. Ponadto nasza klinika realizuje na WUM z Kliniką Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby wspólny program przeszczepiania jednoczasowego wątroby i nerki. Natomiast z Kliniką Chirurgii Serca, Klatki Piersiowej i Transplantologii – przeszczepiamy jednoczasowo serce i nerkę. To już jest najwyższy poziom trudności, ale wyniki są bardzo obiecujące.
W klinice przeprowadzono też unikatową operację jednoczesnego przeszczepienia dorosłemu biorcy obu połączonych ze sobą nerek (en-bloc). Na czym polegał ten zabieg?
To był pierwszy tego typu zabieg w naszej klinice. Niecałe pół roku temu otrzymaliśmy propozycję pobrania i przeszczepienia nerek od dawcy pediatrycznego, ponieważ nie można było znaleźć dla niego biorcy w Centrum Zdrowia Dziecka. Taka transplantacja jest trudniejsza niż typowe przeszczepienie, ponieważ nerki dziecka są dużo mniejsze niż dorosłego. Musimy też myśleć o tym, że nerki będą rosnąć. W przypadku tej operacji konieczne więc było wykonanie mikrozespoleń naczyniowych i odpowiednie ułożenie obu nerek na tym samym talerzu biodrowym.
Klinika, którą Pan kieruje jest jedynym ośrodkiem w Polsce, w którym przeszczepienia wykonuje się nawet u pacjentów z zaawansowanymi zmianami miażdżycowymi. Dzięki czemu to jest możliwe?
Mamy to szczęście, że jesteśmy zarówno chirurgami naczyniowymi, jak i transplantacyjnymi. Dzięki temu możemy sobie poradzić w najtrudniejszych przypadkach, czyli wówczas, gdy pacjent, który potrzebuje przeszczepienia nerki, ma zaawansowane zmiany miażdżycowe. Nierzadko zdarza się, że najpierw wykonujemy zabieg wewnątrznaczyniowy przywracający drożność naczyń, a dopiero później przeszczepienie. Potrafimy także bezpiecznie leczyć chorych z powikłań naczyniowych, które mogą wystąpić po transplantacji nerki. Najczęstsze z tych powikłań to zwężenie tętnicy nerkowej albo powstanie tętniaka aorty.
W klinice konsultujecie i przyjmujecie pacjentów z najtrudniejszymi schorzeniami z całej Polski?
Tak, to wynika z naszego doświadczenia. Bardzo życzliwie odnosimy się do klinik, które dzwonią do nas z prośbą o wsparcie w leczeniu takich trudnych chorych. Niejednokrotnie wspólnie ustalamy taktykę postępowania, żeby jak najskuteczniej pomóc pacjentowi.
Jakie są obecnie największe wyzwania w transplantologii?
Kwestia niewystarczającego dawstwa narządów - to jest największy problem. Mamy większą liczbę oczekujących na przeszczepienie niż możliwości jego wykonania ze względu na ograniczoną liczbę zmarłych dawców. Wielką szansą jest więc promocja oddawania nerek przez dawców rodzinnych. W Polsce od dawców rodzinnych pozyskujemy nie więcej niż 5 proc. nerek. Natomiast w krajach takich jak Holandia, Wielka Brytania albo Stany Zjednoczone – około 40, nawet blisko 50 proc. To jest absolutnie bezpieczny sposób postępowania. Oczywiście nieco kontrowersyjny, ponieważ działamy wbrew zasadzie primum non nocere. Operujemy zdrowego człowieka - bo tylko taki może być dawcą nerki. Przyznam, że jest to jedna z najbardziej stresujących operacji dla chirurga. Wchodzą tu w grę dwie niezwykle istotne rzeczy: żeby nic się nie stało dawcy w czasie pobierania i żeby nerka podjęła swoją funkcję w organizmie biorcy.
W jakim kierunku będzie rozwijała się transplantologia? Czy to będą nowe metody pozyskiwania narządów do przeszczepienia, a może doskonalenie leczenia immunosupresyjnego?
Możliwe są różne drogi. Od wielu lat ludzkość myślała, że będzie można wykonywać ksenotransplantacje, czyli przeszczepienia narządów pochodzących od zwierząt. Zwierzęciem najbliższym nam genetycznie jest świnia, dlatego też podejmowano próby przeszczepienia zmodyfikowanej genetycznie świńskiej nerki. Dwa takie zabiegi odbyły się w Stanach Zjednoczonych. Jednak może to wcale nie ksenotransplantacje, a hodowanie własnych narządów będzie przyszłością transplantologii? Ważne jest także, abyśmy jeszcze lepiej poznali nasz układ immunologiczny, aby leczenie immunosupresyjne było bardziej wysublimowane albo w ogóle nie było konieczne.
Rozmawiała Iwona Kołakowska
Zdjęcie Michał Teperek
Biuro Komunikacji i Promocji WUM