Otyłość to zaburzone mechanizmy homeostazy energetycznej organizmu

dr Wyleżoł

Powszechnie uważa się, że chorzy na otyłość gromadzą nadmiar tkanki tłuszczowej ponieważ za dużo jedzą, zbyt mało się ruszają i brakuje im silnej woli. To bardzo szkodliwy mit. Powoduje on, że choroba otyłościowa jest bagatelizowana i nieleczona. W konsekwencji u chorych dochodzi do rozwoju poważnych powikłań. Rozmowa z dr hab. n. med. Mariuszem Wyleżołem z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Onkologicznej WUM mieszczącej się w Szpitalu Czerniakowskim

Z badań Nat-Pol pochodzących sprzed 10 lat wynikało, że 22 proc. polskiej populacji osób dorosłych chorowało na otyłość. Jednocześnie szacowano wtedy, że w ciągu 15 lat odsetek ten wzrośnie do 33 proc. Czy przewidywania te się sprawdzają?

Bardzo trudno jest przeprowadzić badania epidemiologiczne, które pozwalają nam na precyzyjną ocenę częstości występowania choroby otyłościowej. Dlaczego? Po pierwsze wynika to z metodyki prowadzonych badań. Inne wyniki uzyskamy, kiedy będziemy się opierali na danych deklaratywnych, a inne na danych pomiarowych. Wiadomo, że badani mają tendencję do zaniżania swojej masy ciała – badania deklaratywne nie są więc zbyt dokładne. Wiarygodne będą badania przeprowadzone na podstawie wyników badań pomiarowych. Jednak przeprowadzenie ich na dużej populacji jest dość trudne. Warto też zwrócić uwagę, że masa ciała, którą w danej chwili wskazuje nam waga, nie jest nam dana na całe życie. Ulega wahaniom nawet w ciągu jednego dnia, a na pewno w ciągu tygodnia, miesiąca, roku. Kolejna istotna sprawa to fakt, że w klasyfikacji otyłości posługujemy się wskaźnikiem BMI. Trzeba podkreślić, że nie jest on doskonały. Przyjmuje się, że BMI powyżej 30 wskazuje na otyłość.  A to nie zawsze jest prawda. O chorobie otyłościowej możemy mówić tylko wtedy, gdy mamy do czynienia z zaburzeniami homeostazy organizmu prowadzącymi do nadmiernego nagromadzenia tkanki tłuszczowej. Tymczasem wcale nie tak rzadko, zdarza się, że nadmierna masa ciała nie wynika z nadmiernego nagromadzenia tkanki tłuszczowej, ale z bardzo dobrze rozwiniętej tkanki mięśniowej. Zatem o częstości występowania choroby otyłościowej możemy mówić jedynie z dużym przybliżeniem. Myślę, że nie będzie błędem, jeżeli ocenimy, że w chwili obecnej co czwarty dorosły Polak choruje na otyłość. 

A czy obecnie prowadzone są na ten temat jakieś badania?

Tak i to na naszej uczelni. Zajmuje się tym zespół pod kierunkiem prof. Bolesława Samolińskiego z Zakładu Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii w ramach Narodowego Programu Zdrowia. Badania prowadzone były w latach 2017-2020. Niewykluczone, że zbliżą nas do udzielenia odpowiedzi na pytanie na temat częstości występowania otyłości. Jednak na wyniki trzeba jeszcze poczekać. Właśnie trwa ich opracowywanie.

Zajmuje się Pan chirurgicznym leczeniem otyłości, zatem trafiają do Pana głównie osoby z otyłością olbrzymią… 

Leczenie chirurgiczne otyłości, czyli tzw. chirurgia bariatryczna jest postępowaniem terapeutycznym przeznaczonym dla osób z najbardziej zaawansowanymi postaciami choroby otyłościowej, czyli z tzw. otyłością olbrzymią. Są to chorzy ze wskaźnikiem BMI powyżej 40 lub powyżej 35 – jeżeli otyłości towarzyszą powikłania takie, jak cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze i inne, w łącznej liczbie około 200. Operacja bariatryczna może być również rozważana, gdy mamy do czynienia z chorym na cukrzycę typu 2 i z BMI pomiędzy 30 a 35, u którego pomimo intensywnego leczenia zachowawczego nie uzyskujemy celów terapeutycznych, czyli na przykład obserwujemy wzrost masy ciała.  

Ilu Polaków ma wskazania do zastosowania tej metody leczenia? 

Szacuje się, że jest to około 1-2 proc. naszego dorosłego społeczeństwa, czyli ta część która choruje na otyłość olbrzymią, ale biorąc pod uwagę, że wskazania obejmują także chorych z niższymi wskaźnikami BMI może to oznaczać łączną liczbę 1,5 mln osób w całym kraju.

Powszechnie uważa się, że chorzy na otyłość gromadzą nadmiar tkanki tłuszczowej ponieważ za dużo jedzą, zbyt mało się ruszają i brakuje im silnej woli. Pan walczy z tym poglądem. Dlaczego? 

Ja nie walczę. Staram się przekazać szerszemu gronu osób, również profesjonalistom medycznym w tym lekarzom, wyniki badań naukowych z ostatnich lat. Większość poglądów dotyczących rozwoju choroby otyłościowej to stereotypy oparte na przekonaniach, a nie na wynikach badań naukowych. A powszechnie wyrażana opinia o przyczynach rozwoju otyłości „za dużo jedzą, za mało się ruszają, dlatego są grubi” nie ma współcześnie żadnych podstaw naukowych, a dodatkowo jest stwierdzeniem dyskryminującym i stygmatyzującym.

Zatem jaka jest prawda?

Nie mamy jeszcze pełnej wiedzy na ten temat. Nie jestem pewien, czy w ogóle w najbliższych latach będzie szansa na to, żebyśmy uzyskali pełny obraz przyczyn otyłości. Jednak pewne rzeczy już wiemy. Przede wszystkim to, że u chorych na otyłość obserwujemy zaburzenia w wydzielaniu pewnych hormonów. Hormony te są produkowane w przewodzie pokarmowym, a wpływają na centralny układ nerwowy i decydują o tym, jakie mózg podejmuje decyzje, jeżeli chodzi o spożywanie pokarmów. Mamy wyniki badań sprzed kilkunastu laty, które świadczą o tym, że u chorych na otyłość olbrzymią brak jest poposiłkowego wydzielania GLP1. Jest to hormon wydzielany w jelicie cienkim. Gdy dotrze do naszego mózgu wysyła informację: „Odsuń talerz, nie jedz”. Z tego płynie prosty wniosek: Ludzie chorujący na otyłość olbrzymią, ale również ci chorujący na otyłość o mniejszym stopniu zaawansowania, nie dlatego jedzą dużo, bo brakuje im silnej woli. Oni po prostu nie odczuwają sytości. Nie dlatego są otyli, bo dużo jedzą. Za dużo jedzą, ponieważ chorują na otyłość, tzn. zaburzenia neurohormonalnej regulacji spożycia pokarmów. 

W zdrowym organizmie mamy mechanizm samoregulacji: jemy, gdy jesteśmy głodni i do momentu, kiedy poczujemy sytość…

To się właśnie nazywa homeostaza, która jest podstawą naszego życia. Cały organizm podlega mechanizmom homeostazy. Mówimy o homeostazie hormonów tarczycy, sodu, potasu, czynników krzepnięcia, mamy również homeostazę energetyczną organizmu. Ta ostatnia, to jak gdyby wewnętrzna waga. Problem w tym, że mechanizmy homeostazy energetycznej powstawały w środowisku ubogoenergetycznym. Nasz organizm przez dziesiątki tysięcy lat wykształcił liczne sposoby służące gromadzeniu energii, a żadnego, żeby łatwo się jej pozbywać. W obecnych czasach, gdy energii wokół nas jest zbyt dużo i łatwo ją zdobyć (bo nie trzeba biegać za mamutem, wystarczy wziąć wózek w supermarkecie), łatwiej dochodzi do zaburzeń homeostazy energetycznej. Dla mnie choroba otyłościowa to właśnie zaburzone mechanizmy homeostazy energetycznej organizmu, które prowadzą do rozwoju podstawowego objawu choroby otyłościowej, jakim jest nadmierne nagromadzenie tkanki tłuszczowej, czyli otyłość.

Skoro na początku wszyscy mamy mechanizmy samoregulujące apetyt, to dlaczego u jednych homeostaza energetyczna istnieje a u innych zostaje zaburzona? 

Myślę, że w tym wypadku jest tak, jak z każdą chorobą. Mamy predyspozycje i czynnik wyzwalający.  Czynnikiem wyzwalającym jest na pewno środowisko obesitogenne, które sprzyja rozwojowi tej choroby. Chodzi o nadmiar energii, łatwość jej pozyskania oraz mały wydatek energetyczny związany z jej zdobyciem. 

Chorzy na otyłość często słyszą, że sami są sobie winni…

Chciałbym bardzo podkreślić, że to nie jest wina chorego. Zdejmijmy wreszcie z chorych na otyłość poczucie winy. Nikt sobie tej choroby nie wybrał. Takie stereotypowe spojrzenie rodzi bardzo niebezpieczne konsekwencje dla tej grupy chorych. Choroba otyłościowa jest lekceważona i w efekcie nie jest rozpoznawana. Badania ze Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej wskazują, że od 50 do 75 proc. chorych ma nierozpoznaną chorobę otyłościową. Sądzę, że w naszym kraju jest z tym jeszcze gorzej. 

Jakie są tego konsekwencje?

Jeśli schorzenie nie jest rozpoznane, to nie jest leczone i w konsekwencji dochodzi do rozwoju powikłań. Co ciekawe, otyłość jest chyba jedynym przypadkiem w medycynie, że większy nacisk kładzie się na leczenie powikłań niż na leczenie choroby podstawowej. Jeśli weźmiemy karty informacyjne z oddziałów internistycznych, to można na nich niejednokrotnie znaleźć następujące rozpoznania: cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, choroba stłuszczeniowa wątroby, choroba wieńcowa, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, a na końcu otyłość. Tymczasem tak naprawdę powinniśmy mówić o otyłości powikłanej cukrzycą typu 2, otyłości powikłanej nadciśnieniem, otyłości powikłanej stłuszczeniową chorobą wątroby itd. 

Jednym ze skutecznych sposobów leczenia otyłości są operacje bariatryczne. Na jakiej zasadzie one działają?

Skuteczność chirurgicznego leczenia otyłości ocenia się na 80-90 proc. Z naszych długoletnich obserwacji wynika, że u chorych po operacjach bariatrycznych zmniejsza się masa ciała, ale przede wszystkim spada ryzyko zgonu. Lubię odwoływać się do badań Arterburna. Według nich na każdych 100 osób chorujących na otyłość olbrzymią w okresie 10-letniej obserwacji, jeśli nie będą operowane - umrze 24, a jeżeli będą operowane – 14. Oznacza to, że na każdych 100 chorych, których zakwalifikujemy do operacji, możemy uratować życie 10 osób. A jeśli odniesiemy to do 1,5 mln osób z otyłością olbrzymią w populacji naszego kraju, oznacza to 150 tyś. ocalonych istnień ludzkich lub straconych, jeżeli odstąpimy od tego leczenia.
A na jakiej zasadzie to działa? Kiedyś myśleliśmy, że operacje bariatryczne są skuteczne, bo zmniejszamy żołądek i w efekcie tego pacjent może mniej zjeść albo skracamy jelita i nie wszystko co zje, zostanie wchłonięte. Teraz wiemy, że zasada działania operacji bariatrycznych jest inna. One naprawiają zaburzone mechanizmy neurohormonalnej regulacji spożycia pokarmów. Wiemy z badań z 2009 r., że gdy wykonamy rękawową resekcję żołądka, to obserwujemy u chorych zmniejszenie stężenia greliny. Jest to hormon wydzielany w obrębie tej części żołądka, którą usuwamy. On pcha nas do jedzenia. Wykonując operację bariatryczną, zmniejszamy wydzielanie tego hormonu. Potem, gdy pacjenci przychodzą do nas na kontrolę, mówią, że po zabiegu nie odczuwają głodu. Natomiast przed operacją 80-90 proc. dnia poświęcali na myślenie o jedzeniu. Była to ciągła walka pomiędzy „zjeść a nie zjeść”. 

Wspominał Pan, że mamy 1,5 mln chorych wymagających operacji bariatrycznej.

To nie jest tak do końca, że 1,5 mln chorych musi mieć operację. Na pewno jednak te osoby muszą być zdiagnozowane i leczone. Wśród metod leczenia otyłości mamy dziś, oprócz chirurgii bariatrycznej, farmakoterapię, edukację żywieniową, motywowanie przez psychologów, postępowanie behawioralne, czyli pracę nad zmianą zachowań. Powinniśmy uwzględnić wszystkie te elementy i dążyć do tzw. kompleksowego leczenia. Wszystkim zainteresowanym problematyką otyłości polecam książkę „Otyłość i jej powikłania”. Jednym z jej współredaktorów jest prof. Artur Mamcarz z naszej uczelni. Książka ukazała się pod koniec października pod patronatem Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości.

Rozmawiała Iwona Kołakowska, WUM