Mleko kobiece – fenomen natury

Kiedy mówimy o karmieniu piersią, wyobrażamy sobie sielski obrazek przedstawiający mamę przystawiająca dziecko do piersi. Tymczasem definicja odbiega od tego wyobrażenia. Jak ona brzmi?

prof. Aleksandra Wesołowska: Rzeczywiście definicja wyłącznego karmienia piersią zaproponowana przez WHO jest znacznie szersza. Zgodnie z nią wyłączne karmienie piersią jest to karmienie dziecka pokarmem kobiecym niezależnie od tego, czy jest to pokarm podany wprost z piersi, czy odciągnięty i co ciekawe, niezależnie od tego, czy jest to pokarm biologicznej mamy czy innej kobiety. Choć oczywiście najlepiej, żeby karmienie piersią oznaczało przystawienie dziecka wprost do piersi, gdyż wtedy korzyści zdrowotne wynikają także z bliskości fizycznej mamy i dziecka   

Czy kobiety w Polsce wiedzą, jak istotne jest karmienie piersią i chcą w ten sposób karmić swoje dzieci? Czy są takie statystyki? 

A.W.: Niestety nie mamy w Polsce systemowo zbieranych danych na temat wskaźników karmienia piersią. Dane z ostatniego dziesięciolecia są fragmentaryczne i pochodzą z badań regionalnych a nie ogólnopolskich. Wydaje się jednak, że Polki zdają sobie sprawę, jak istotne jest karmienie piersią, gdyż ponad 90 proc. kobiet potwierdza chęć karmienia dziecka piersią. Pierwsze karmienie piersią powinno się odbyć tuż po porodzie podczas kontaktu „skóra do skóry” - ma to kluczowe znaczenie nie tylko ze względów zdrowotnych, ale również psychologicznych – wpływa na prawidłowy rozwój laktacji i nawiązanie więzi pomiędzy matką a dzieckiem. Niestety noworodki w Polsce są często dokarmiane sztucznie w szpitalu bez wskazań medycznych tylko z powodu niewystarczającej opieki laktacyjnej. Nie wiemy też jaka jest skala tego problemu, gdyż ogólnokrajowe dane zbierane w ramach statystyk szpitalnych są niewystarczająco precyzyjne, ale są dane, które wskazują, że nawet ¼ dzieci otrzymuje sztuczną mieszankę w pierwszych dniach życia. Nowy sposób zbierania danych, szczególnie w zakresie żywienia dzieci chorych i wcześniaków, będzie uwzględniał informacje o tym ile dzieci jest przystawianych do piersi w pierwszej godzinie życia, ile otrzymuje mleko odciągnięte, a ile - pokarm z banku mleka. 

Drugim ważnym wskaźnikiem dotyczącym karmienia piersią jest wyłączne karmienie piersią do 6. miesiąca życia. Wynika to z niezaprzeczalnych dowodów dotyczących prewencji wielu chorób dzięki żywieniu wyłącznie mlekiem kobiecym przez pierwsze pół roku życia dziecka. Stąd takie zalecenia światowych i europejskich gremiów ds. zdrowia - WHO, UNICEF, Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP) oraz Europejskiego Towarzystwa Hepatologii i Gastroenterologii Dziecięcej (ESPGHAN). Niestety, z danych, którymi dysponujemy, wynika, że tylko 30-40 proc. kobiet w Polsce nie wprowadza innych pokarmów poza mlekiem matki w pierwszym półroczu, a w 6. miesiącu wskaźnik ten spada do kilkunastu procent. 

A jaki może być odsetek mam, które karmią piersią, ale nie wprost z piersi?

A.W.:  Na pewno jest to rosnąca grupa matek. One same nazywają siebie „karmiące piersią inaczej”, czyli w skrócie KPI. Widać je w Internecie, zakładają swoje grupy w mediach społecznościowych. Nie karmią wprost z piersi, a korzystają z laktatora i potem podają swój pokarm z butelki. Dzieje się tak z bardzo różnych powodów. Czasem jest to kwestia wyboru, ale częściej konieczność, np. gdy wynika to z choroby dziecka. Są mamy KPI, które mają w sobie taką determinację, że przez całe 6 miesięcy odciągają mleko dla swoich dzieci. Uważam, że jest to bohaterstwo i ciężka praca, którą należy doceniać.

Dlaczego mleko kobiece jest takie wyjątkowe? Co w nim jest takiego, czego nigdy nie będzie w mleku modyfikowanym?

A.W.: Trudno wskazać jeden składnik decydujący o wyjątkowości pokarmu kobiecego. Na pewno nie da się odtworzyć dynamiki i zmienności składu mleka matki. Mleko matki jest dostosowane do potrzeb dziecka, do każdego etapu jego rozwoju i zawiera akurat to, czego w danym momencie dziecko potrzebuje. I dotyczy to zarówno składników odżywczych jak immunostymulujących. Obserwujemy zmienność mleka w zależności od wielu czynników związanych z ogólnym stanem zdrowia i odżywienia matki, a także zależnych od otoczenia np. w okresie zwiększonej zachorowalności na infekcje wirusowe, mleko matek jest bogate w specyficzne przeciwciała. Należy podkreślić, że ostatecznie skład mleka jest wynikiem współdziałania diady: matka – dziecko i to właśnie jest unikalne i absolutnie nie do odwzorowania w składzie sztucznych mieszanek.  

Oczywiście są też składniki które można zsyntetyzować i dodać do mleka modyfikowanego tak aby było bardziej wartościowe. Należą do nich np. oligosacharydy mleka kobiecego. Są to cukry, które modulują zarówno układ odpornościowy, jak również mikrobiotę jelitową. Ale ich osobnicza różnorodność i sposób odziaływania są tak złożone, że nie mamy pewności, czy dodanie jednej czy kilku cząsteczek do mleka modyfikowanego wywoła taki sam efekt jak w naturze.  

Dziś nie ma już wątpliwości że mleko kobiece ma znaczenie pozaodżywcze i stąd zainteresowanie wykorzystaniem jego składników na cele terapeutyczne, nie tylko w neonatologii czy pediatrii, ale m.in. w leczeniu nowotworów, neuroprotekcji czy leczeniu ran.  Jednym z najlepiej przebadanych pod tym kątem kompleksów jest HAMLET (ang. Human Alpha-lactalbumin Made Lethal to Tumor cells) czyli powiązanie białka mleka ludzkiego – alfa laktoalbuminy z kwasem oleinowym. Odkrycie zdolności tego kompleksu do indukowania programowanej śmierci komórek tzw. apoptozy, zdecydowało o dalszych badaniach, które dziś są już prowadzone z udziałem pacjentów chorych na raka pęcherza czy nowotwór mózgu. 

Czy mleko mam wcześniaków ma również te wszystkie cenne właściwości?

A.W.: Warto zacząć od tego, że same mamy wcześniaków mają często wątpliwości, czy ich mleko jest odpowiednie dla tak maleńkiego dziecka jak wcześniak urodzony z masą poniżej 1 kg. Rzeczywiście kaloryczność mleka, o czym decyduje stężenie białek i tłuszczu, może być niewystarczająca dla potrzeb żywieniowych wcześniaka. Ale nie jest to reguła, gdyż mamy skrajnych wcześniaków produkują często wysokokaloryczne mleko. 
Trzeba jednak podkreślić, że nawet w takiej sytuacji podaż świeżego mleka matki jest dla dziecka urodzonego przedwcześnie korzystna –  jednym z powodów jest obecność w mleku kobiecym enzymów takich jak np. lipaza lipoproteinowa, której niedojrzały przewód pokarmowy wcześniaków nie produkuje. W takiej sytuacji lipaza pochodząca z mleka kobiecego ułatwia trawienie. 

Ze względu na obecność w mleku czynników wzrostowych, cytokin, hormonów oraz przeciwciał podaż mleka kobiecego wcześniakom jest traktowana jako rodzaj terapii. 

Karmienie wcześniaka mlekiem mamy skraca pobyt w szpitalu i poprawia rokowania. Wykazały to badania randomizowane które porównywały stan zdrowia wcześniaków karmionych mlekiem kobiecym i tych żywionych mieszanką. Wynika z nich, że karmienie mlekiem kobiecym obniża ryzyko zapadalności na nekrotyczne zapalenie jelit (NEC) nawet o 33%. A jest to choroba, która ma bardzo poważne konsekwencje, może wiązać się z koniecznością przeprowadzenia wielu różnych operacji, a nawet doprowadzić do śmierci dziecka. Wiadomo też, że np. żywione przez sondę wcześniaki, które dostają mleko kobiece, szybciej osiągają dojrzałość przewodu pokarmowego i dzięki temu mogą być karmione doustnie, co pozwala uniknąć wielu komplikacji.

Zdarza się, że mamy wcześniaków napotykają trudności, laktacja nie rozwija się prawidłowo, nie ma mleka – co wtedy?

A.W.: Po porodzie przedwczesnym często zdarzają się trudności w karmieniu zarówno po stronie mamy jak i dziecka. Laktacja nie rozwija się prawidłowo, bo brakuje naturalnej stymulacji, czyli przystawiania dziecka do piersi. Pierwszą alternatywą, gdy brakuje mleka biologicznej mamy, powinno być mleko kobiece z profesjonalnego banku mleka. Ale równie istotne jest to, aby stymulować laktację u mamy wcześniaka odpowiednio dobranym laktatorem. Mleko z banku mleka jest zwykle stosowane tylko do czasu, gdy biologiczna mama rozwinie laktację. Bywa to trudne, ale nie niemożliwe. 

Co to właściwie jest profesjonalny bank mleka? 

A.W.: Jest to placówka, która gromadzi mleko kobiece, bada je i bezpiecznie przekazuje potrzebującym dzieciom. Mleko z banku mleka może być podawane dzieciom w różnych sytuacjach klinicznych i życiowych (dzieci oddane do adopcji, dzieci matek chorujących przewlekle, dzieci z chorobami rzadkimi), ale zawsze potrzeby wcześniaków są na pierwszym miejscu. W Polsce mleko z banku mleka jest nawet refundowane dla wcześniaków i dzieci chorych, które nie mogą być karmione wprost z piersi, ale tylko wtedy, gdy są to noworodki karmione sondą w szpitalu. To znacznie ogranicza w Polsce dostęp do mleka z banków mleka. 

Jak można oddać mleko do takiego banku?

A.W.: Aby oddać mleko, należy zgłosić się wprost do szpitala, w którym istnieje bank mleka. W Polsce mamy 16 takich placówek działających prawie w każdym województwie (z wyjątkiem woj. warmińsko-mazurskiego i świętokrzyskiego). Zwykle banki mleka znajdują się w wysokospecjalistycznych ośrodkach o drugim albo trzecim stopniu referencyjności (patrz www.bankmleka.pl ). Część kobiet decyduje się oddawać mleko będąc jeszcze w szpitalu po porodzie przedwczesnym. Jak wspominałam, stymulacja laktacji wymaga regularnego odciągania mleka, a potrzeby wcześniaka są na początku niewielkie. Wobec tego wiele mam wcześniaków ma nadmiar mleka, którym się może podzielić z tymi dziećmi, których matki doświadczają trudności. Są też mamy dzieci donoszonych, które prawidłowo karmią swoje dzieci piersią i odczuwają potrzebę podzielenia się mlekiem niezależnie od chwilowego nadmiaru mleka. Dawstwo mleka, również na poziomie fizjologicznym, działa podobnie jak dawstwo krwi. Honorowy krwiodawca też nie ma nadmiaru krwi, a przecież może ją oddać, bo organizm odtworzy potrzebną dla niego ilość. Dokładnie tak samo jest z mlekiem i laktacją.  

Czy to oznacza, że każda kobieta karmiąca może zostać dawczynią?

A.W.: Podstawowym kryterium jest stan zdrowia kobiety karmiącej, ale są też inne kwestie, które decydują o możliwości zostania dawczynią, np. zwyczaje żywieniowe oraz styl życia wolny od nałogów i zachowań ryzykownych. Ważna jest także motywacja i determinacja. Mleko do banku mleka oddawane jest honorowo, a odciąganie pokarmu zajmuje czas. Oczywiście banki mleka starają się ułatwić cały proces – konieczne badania krwi są bezpłatne, mamy otrzymują instrukcje jak higienicznie odciągać i przechowywać mleko. Większość banków zapewnia mamom butelki a niekiedy także laktator, najczęściej mleko odbierane jest przez szpital specjalnym  transportem. Ale część mam nie spełnia kryteriów bycia dawczynią, mimo że karmią z powodzeniem swoje dziecko.  

Czy jako kraj mamy długą tradycję, jeżeli chodzi o banki mleka?

A.W.: Bardzo długą. Jedno z pierwszych laktariów w Europie powstało w 1913 r. we Lwowie, a więc wtedy na ziemiach Polskich, i uruchomił je prof. Progulski znany polski pediatra. W okresie międzywojennym działało wiele takich placówek, po II wojnie światowej zamykano laktaria z obawy przez zakażeniami przenoszonymi przez mleko m.in. wirusa HIV oraz wraz z zwiększeniem dostępności sztucznych mieszanek. Najdłużej działającym laktarium w Polsce była placówka w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi która została zamknięta w 1999 r. W pierwszej dekadzie XIX wieku powstały nowoczesne banki mleka dzięki rosnącej wiedzy o znaczeniu karmienia piersią i rozwoju technologii obróbki mleka kobiecego. Dziś w Europie działa ponad 300 takich placówek.

Wróćmy zatem do czasów obecnych. Ostatnio mlekiem kobiecym zainteresowała się UE. Prawo unijne zaliczyło je do „substancji pochodzących od człowieka”. Jakie to ma znaczenie?

A.W.: Mleko kobiece nie było dotychczas uregulowane prawnie na poziomie Unii Europejskiej. W niektórych krajach miało status żywności, w innych tkanki lub produktu leczniczego, a np. w Polsce w ogóle nie podlegało prawu. Brak regulacji prawnych ma szczególne znaczenie w przypadku stosowania mleka dawczyń w szpitalu. I dlatego Parlament Europejski w stosownym rozporządzeniu objął mleko dawczyń tą samą regulacją, której podlegają inne substancje pochodzące od człowieka, które stosujemy do celów medycznych, czyli komórki rozrodcze, tkanki, czy krew wspólnie nazwane substancjami pochodzącymi od człowieka (ang. substance of human orgine) czyli SoHO. Ma to ogromne pozytywne znaczenie, gdyż nadaje mleku kobiecemu właściwą rangę. 

A co to oznacza dla banków mleka kobiecego? 

A.W.: Na pewno konieczność przestrzegania bardzo restrykcyjnych zasad związanych z monitorowaniem bezpieczeństwa mleka dawczyń oraz prowadzenia dokumentacji obrotu mlekiem z banku mleka. Dokumentacja wymagana unijnym prawem jest znacznie bardziej skomplikowana niż obecna. Ponadto w każdym państwie członkowskim, również w Polsce, zostanie powołany organ odpowiedzialny za monitorowanie, nadzorowanie oraz audyt banków mleka. Aktualnie trwają prace nad implementacją nowych przepisów. Działania, które mają ułatwić ten proces prowadzone są także na poziomie ogólnoeuropejskim m.in. poprzez realizację projektu IMAGINE - HMB przez Europejskie Stowarzyszenie Banków Mleka z udziałem czterech krajów członkowskich: Niemiec, Irlandii, Hiszpanii i Polski. Nasz kraj reprezentuje Fundacja Bank Mleka Kobiecego, a w projekt zaangażowani są także eksperci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Kluczowym celem projektu jest opracowanie dwóch zestawów rekomendacji – dla samych placówek banków oraz szpitali korzystających z ich usług (tzw. podmiotów SoHO) oraz wytycznych dla organów monitorujących banki mleka w zakresie obrotu SoHO. Liczymy tutaj na dobrą współpracę z Ministerstwem Zdrowia, a także tymi instytucjami, które zajmują się poszczególnymi SoHO. Instytucje zajmujące się krwiodawstwem mają większe doświadczenie w obszarze regulacji SoHO i ich wytyczne mogą stać się wzorcem dla sektora banków mleka, chociaż na pewno będzie wymagało to uwzględnienia specyfiki mleka kobiecego.

Rozmawiała Iwona Kołakowska
Zdjęcie Tomasz Świętoniowski
Biuro Komunikacji i Promocji