WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY
MEDICAL UNIVERSITY OF WARSAW	
Warszawa, dnia …………………………	………………………….....................................................
	Nazwa jednostki organizacyjnej 

Wnioskodawca:
………………………………….
………………………………………..

Uzgodnienia w zakresie świadczenia pracy w okresie obowiązkowej kwarantanny/obowiązkowej izolacji w warunkach domowych*

Wniosek pracownika:
Proszę o wyrażenie zgody na wykonanie przeze mnie pracy w formie zdalnej w okresie obowiązkowej kwarantanny/ obowiązkowej izolacji w warunkach domowych* od dnia ...................................2020 r. do dnia ..................................... 2020 r.
Uzasadnienie:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

	                               ………………………………………………………..
	         Podpis pracownika

Opinia bezpośredniego przełożonego pracownika:

Opiniuję pozytywnie/Opiniuję negatywnie*. Uzasadnienie…………………………………………….

	………………………………………………………..
	         Podpis bezpośredniego przełożonego pracownika

Oświadczenie Rektora, właściwego Prorektora, właściwego Dziekana lub odpowiednio Kanclerza o wyrażeniu/niewyrażeniu zgody

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na świadczenie pracy w formie zdalnej w okresie obowiązkowej kwarantanny/ obowiązkowej izolacji w warunkach domowych*  przez ww. pracownika.							 
…………………………………………….………………………
podpis Rektora/Prorektora/Dziekana/ Kanclerza 

*niepotrzebne skreślić