OŚWIADCZENIE:

Ja niżej podpisany (-a)

………………………………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko
oświadczam świadomy odpowiedzialności za ewentualne skutki podania nieprawdziwych informacji, że:

W ciągu ostatnich 2 tygodni	TAK	NIE	OPIS	
Przebywałem za granicą Polski, a w szczególności w rejonach objętych
występowaniem zakażeń wirusem SARS - CoV-2
UWAGA!
(jeśli odp. jest TAK – w OPISIE proszę podać kraj/region
pobytu)				
miałem świadomy kontakt z osobami powracającymi z tego kraju/rejonu. UWAGA!
(jeśli odp. jest TAK – w OPISIE proszę podać z jakiego obszaru)				
OBECNIE - obserwuję u siebie takie OBJAWY jak:
•	gorączka
•	kaszel
•	duszność
(jeśli odp. jest TAK – w OPISIE proszę podać od kiedy 
i jakie)				

…………………………………………	…………………………………………………………
data	podpis