................................................................................................	Warszawa, dnia ..................................................
	(imię i nazwisko pracownika)

	………………………………………………………………..…………………………
	(jednostka organizacyjna)

	...............................................................................................
	(stanowisko)

SKIEROWANIE NA ZALEGŁY URLOP WYPOCZYNKOWY 

Informuję, że wg stanu na dzień ……………………………………..………., posiada Pani/Pan ………………..………. dni niewykorzystanego (zaległego) urlopu wypoczynkowego za …………………..…….. rok. 

W związku z tym, w celu wypełnienia ciążącego na pracodawcy obowiązku wynikającego z art. 168 ustawy 
z dn. 6 czerwca 1974r. Kodeks pracy (Dz.U.2019.1040 t.j. z dnia 2019.06.05 z późn. zm.), który zobowiązuje pracodawcę do udzielenia pracownikowi zaległego urlopu najpóźniej do 30 września następnego roku kalendarzowego, 

kieruję Panią/Pana na zaległy urlop wypoczynkowy 
od dnia ……………………………… do dnia …………………………………..

	…………....................................................	……..................................................	…….........................................................
      Potwierdzenie odbioru pisma 	
          (data i podpis Pracownika)	(podpis osoby pełniącej zastępstwo)	(podpis osoby reprezentującej pracodawcę)*

Uwaga: Pismo należy niezwłocznie przekazać do Sekcji Kadr WUM.