OŚWIADCZENIE
o odbywaniu obowiązkowej kwarantanny po przekroczeniu granicy  
Instrukcja wypełniania
1.	Wypełnij WIELKIMI LITERAMI
2.	Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)
3.	Podaj adres do korespondencji w tej sprawie.

Dane osoby odbywającej kwarantannę

PESEL    
	
Seria i numer paszportu, jeżeli był okazywany Straży Granicznej 
w ramach kontroli 

Imię i nazwisko 

Ulica
	
Numer domu Numer lokalu   

Kod pocztowy                   Miejscowość   

Zagraniczny kod pocztowy                                   Nazwa państwa  
Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski                                     Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

	
Numer telefonu        Adres poczty elektronicznej 

                                                   Podaj numer telefonu i adres e-mail – to ułatwi nam kontakt w sprawie

Rachunek bankowy, na który ma być przekazywane świadczenie 

Dane dotyczące obowiązkowej kwarantanny
od									do									
Data rozpoczęcia i zakończenia 
kwarantanny	

Zobowiązuję się poinformować płatnika zasiłku chorobowego (płatnika składek lub ZUS) o skróceniu lub zwolnieniu mnie z obowiązku odbycia kwarantanny przez państwowego inspektora sanitarnego.                                          

                     (Miejscowość)                                                              (Data)                                                                         (Czytelny podpis)