WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY
MEDICAL UNIVERSITY OF WARSAW	
Warszawa, dnia …………………………	………………………….....................................................
	Nazwa jednostki organizacyjnej 

Oświadczenie pracownika – możliwość wykonywania pracy zdalnej

Oświadczam, że posiadam umiejętności i możliwości techniczne oraz lokalowe do wykonywania pracy zdalnej. Rodzaj mojej pracy wynikającej z zatrudnienia w WUM, pozwala na jej wykonywanie 
w sposób zdalny.
Wyrażam zgodę na używanie mojego numeru telefonu komórkowego: ............................................ 
do pracy zdalnej, w tym przekierowania połączeń ze służbowego telefony stacjonarnego.                    

		………………………………………………………..
	         Data, podpis pracownika

Podstawa prawna:
Art. 77 ust. 1 ustawy z dnia 19 czerwca 2020 r. o dopłatach do oprocentowania kredytów bankowych udzielanych przedsiębiorcom dotkniętym skutkami COVID-19 oraz o uproszczonym postępowaniu 
o zatwierdzenie układu w związku z wystąpieniem COVID-19)

Objaśnienie:
Kierownik jednostki może polecić wykonywanie pracy zdalnej tylko tym pracownikom, którzy złożyli oświadczenie o możliwości wykonywania pracy zdalnej. Pracownik, który nie złożył tego oświadczenia, może wykonywać pracę wyłącznie w formie stacjonarnej, w siedzibie WUM.
Oryginał oświadczenia przechowuje kierownik jednostki, a skan należy przesłać na adres: praca.zdalna@wum.edu.pl