Załącznik nr 2.6a. do załącznika nr 2 do zarządzenia nr 201/2020 Rektora WUM z dnia 30.09.2020 r.

OŚWIADCZENIE
osoby wspólnie zamieszkującej lub gospodarującej z osobą, która odbywa obowiązkową kwarantannę po przekroczeniu granicy/na podstawie decyzji państwowego inspektora sanitarnego*/
Instrukcja wypełniania
Wypełnij to oświadczenie i w terminie 3 dni roboczych od zakończenia kwarantanny przekaż je pracodawcy (zleceniodawcy) albo do nas – przez PUE ZUS lub w formie papierowej - jeżeli prowadzisz pozarolniczą działalność lub współpracujesz z osobą prowadzącą pozarolniczą działalność albo jesteś duchownym i mamy ustalić prawo do zasiłku chorobowego. 
1.	Wypełnij WIELKIMI LITERAMI
2.	Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)
3.	Podaj adres do korespondencji w tej sprawie.
Dane osoby wspólnie zamieszkującej lub gospodarującej z osobą, która odbywa obowiązkową kwarantannę po przekroczeniu granicy/na podstawie państwowego inspektora sanitarnego*/
											
PESEL    
	
Rodzaj, seria i numer dokumentu 
potwierdzającego tożsamość
                                                                               Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu

	
Imię                                                                              Nazwisko

Ulica

Numer domu                                              Numer lokalu  

 Kod pocztowy          Miejscowość

 Numer telefonu                                         Adres poczty elektronicznej 

Podaj numer telefonu i adres e-mail – to ułatwi nam kontakt w sprawie

Rachunek bankowy, na który ma być przekazywane świadczenie 
																										
*/  Niepotrzebne skreśl
Dane osoby odbywającej obowiązkową kwarantannę po przekroczeniu granicy/na podstawie decyzji państwowego inspektora sanitarnego*/

PESEL     
	
Rodzaj, seria i numer dokumentu 
potwierdzającego tożsamość
                                                                              Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu

 Imię   Nazwisko                                                                                                                                    

*/  Niepotrzebne skreśl

Dane dotyczące obowiązkowej kwarantanny
Data rozpoczęcia i zakończenia kwarantanny	

od do
	
                               dd     /    mm    /          rrrr                                        dd     /    mm    /          rrrr

Zobowiązuję się poinformować płatnika zasiłku chorobowego (płatnika składek lub ZUS) o skróceniu lub zwolnieniu mnie z obowiązku odbycia kwarantanny przez państwowego inspektora sanitarnego. 

            Data   
                               dd      /     mm     /         rrrr	                                Czytelny podpis osoby, która składa oświadczenie