WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY
MEDICAL UNIVERSITY OF WARSAW	
Warszawa, dnia …………………………	………………………….....................................................
	Nazwa jednostki organizacyjnej 

Uzgodnienia w zakresie świadczenia pracy w okresie kwarantanny

Proszę o zgodę na wykonanie pracy w okresie kwarantanny przez:
Panią/Pana ……………..……………………………………………………………………….…………………………………………………
w okresie od dnia ...................................2020 r. do dnia ..................................... 2020 r.
Uzasadnienie:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

	                               ………………………………………………………..
	         Podpis kierownika jednostki

Zgoda pracownika:
	………………………………………………………..
	         Podpis pracownika

Oświadczenie Prorektora ds. Personalnych i Organizacyjnych o wyrażeniu/niewyrażeniu zgody

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na świadczenie pracy w ww. okresie kwarantanny przez ww. pracownika.
							 
…………………………………………….………………………
podpis Prorektora ds. Personalnych i Organizacyjnych 

*niepotrzebne skreślić