WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY
MEDICAL UNIVERSITY OF WARSAW	
Warszawa, dnia …………………………	………………………….....................................................
	Nazwa jednostki organizacyjnej 

Uzgodnienia w zakresie miejsca pracy zdalnej

Proszę o zgodę na wykonanie przeze mnie pracy zdalnej pod adresem:
……………..……………………………………………………………………….…………………………………………………................
(kod pocztowy, miejscowość, ulica nr domu, nr mieszkania)
w okresie od dnia ...................................2020 r. do dnia ..................................... 2020 r.
Uzasadnienie:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

	                               ………………………………………………………..
	         Podpis pracownika

Opinia kierownika jednostki organizacyjnej: 

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na świadczenie pracy zdalnej w wyżej wskazanym przez pracownika miejscu, ze względu na:
...................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................... 
					 
…………………………………………….………………………
podpis kierownika jednostki organizacyjnej  

Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*

…………………………………………….………………………
     podpis Prorektora ds. Personalnych i Organizacyjnych   

Objaśnienie:
Miejscem świadczenia pracy zdalnej jest miejsce zamieszkania wskazane przez pracownika 
w dokumentach kadrowych. Pracownik może świadczyć pracę zdalną w innym miejscu, pod warunkiem uzyskania pisemnej zgody kierownika jednostki organizacyjnej (mailem), według załączonego wzoru, którą należy przesłać do Sekcji Kadr przed rozpoczęciem świadczenia pracy zdalnej w innym miejscu niż miejsce zamieszkania.
*niepotrzebne skreślić