WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY
MEDICAL UNIVERSITY OF WARSAW	
Warszawa, dnia …………………………	………………………….....................................................
	Nazwa jednostki organizacyjnej 

Oświadczenie pracownika – możliwość wykonywania pracy zdalnej

Oświadczam, że posiadam umiejętności i możliwości techniczne oraz lokalowe do wykonywania pracy zdalnej. Rodzaj mojej pracy wynikającej z zatrudnienia w WUM, pozwala na jej wykonywanie w sposób zdalny.                                
	………………………………………………………..
	         Podpis pracownika

Potwierdzenie odebrania oświadczenia przez kierownika jednostki organizacyjnej: 

Potwierdzam odebranie oświadczenia pracownika. 
Opinia kierownika – uzasadnienie polecenia pracy zdalnej w okresie od ..................... do .....................

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

…………………………………………….………………………
podpis kierownika jednostki organizacyjnej  

Wyrażam zgodę na pracę zdalną ww. pracownika w okresie od …………………….do …………………….
							 
…………………………………………….………………………
         podpis Prorektora ds. Personalnych i Organizacyjnych   

Podstawa prawna:
Art. 77 ust. 1 ustawy z dnia 19 czerwca 2020 r. o dopłatach do oprocentowania kredytów bankowych udzielanych przedsiębiorcom dotkniętym skutkami COVID-19 oraz o uproszczonym postępowaniu o zatwierdzenie układu 
w związku z wystąpieniem COVID-191)

Objaśnienie:
Kierownik jednostki może polecić wykonywanie pracy zdalnej tylko tym pracownikom, którzy złożyli powyższe oświadczenie. Pracownik, który nie złożył tego oświadczenia, może wykonywać pracę wyłącznie w formie stacjonarnej, w siedzibie WUM.
Oryginał oświadczenia przechowuje kierownik jednostki, a skan należy przesłać na adres: kadry@wum.edu.pl